Zamach na najmniejszych z najmniejszych
Rząd pomaga rodzinom, którym urodziło się dziecko niezdolne do życia. I dobrze. Tylko dlaczego chce zabrać pieniądze na ratowanie tych, które mają szanse na życie - pyta prof. Lauterbach.
Pan poprosił o spotkanie. Dlaczego?
Prof. Ryszard Lauterbach: Bo się martwię. Proszę spojrzeć. (Profesor pokazuje pismo, które przyszło z Ministerstwa Zdrowia - konkretnie z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Mowa w nim o obniżeniu taryf na leczenie noworodków, między innymi o obniżeniu taryf na intensywną terapię noworodków o 60 proc.).
To na razie propozycja?
Groźna propozycja. Pani przecież wie, że w ostatnich miesiącach pojawiają się różne propozycje i one zwykle potem kończą się zatwierdzeniem. Dlatego denerwujemy się i martwimy, bo to zdecydowanie ograniczy możliwości leczenia małych pacjentów. Jeśli się proponuje ograniczenie kosztów leczenia - proszę sobie wyobrazić, o 60 procent, i to u najtrudniejszych pacjentów, leżących na oddziale intensywnej terapii, ważących czasem po kilkaset gramów! - to po prostu znacznie ogranicza im się szansę na zdrowie. A nam zabiera się szansę na prawidłowe leczenie. Do tej pory procedury były dobrze skalkulowane. To pozwalało nam uzyskiwać doskonałe wyniki.
I uzyskiwaliście je.
Proszę spojrzeć (profesor daje kolejną kartkę, ze współczynnikiem śmiertelności niemowląt - w 2009 i 2015 roku, z podziałem na województwa). W Małopolsce mamy najniższą w Polsce śmiertelność niemowląt, a to jest praktycznie najważniejszy wskaźnik poziomu opieki medycznej. Na tle Europy też wypadamy bardzo dobrze, lepiej niż Niemcy, Szwedzi.
Liczba zgonów noworodków na 1000 urodzeń na przestrzeni sześciu lat zmniejszyła się w Małopolsce prawie dwukrotnie: z 5 na 2,8.
Dzięki ciężkiej pracy personelu medycznego, korzystnym organizacyjnym zmianom, wprowadzaniu standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. I nagle ogranicza się nam coś, co jest niezwykle ważne - mianowicie finansowanie trudnej i kosztochłonnej opieki neonatologicznej. I to bez wcześniejszych konsultacji z nadzorem neonatologicznym. Kto wpadł na to, aby takie „oszczędności” przeprowadzać na pacjentach, na których nie wolno oszczędzać?
Te pieniądze są przydzielane na oddział, na pacjenta? W jaki sposób one są dystrybuowane?
Do chwili obecnej jest tak: lecząc pacjenta, kwalifikowaliśmy go do odpowiedniej grupy, która została wyceniona przez NFZ. W tej wycenie braliśmy udział między innymi my, neonatolodzy, Narodowy Fundusz Zdrowia i właśnie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), agenda Ministerstwa Zdrowia. Finansowanie opieki neonatologicznej było na dobrym poziomie. Jeśli było dużo pacjentów, dostawaliśmy więcej pieniędzy, jeśli było ich mniej - oczywiście finansowanie było odpowiednio mniejsze. Pieniądze szły za pacjentem i to było najbardziej sprawiedliwe, logiczne rozwiązanie.
Próbuje się zabrać 60 procent finansowania oddziałów intensywnej terapii noworodków
Ale teraz ten sposób dystrybucji ma się zmienić. I to - obok tych drastycznych, nieodpowiedzialnych redukcji - tak nas martwi. Ma zostać wprowadzona sieć szpitali. Oczywiście, my się w takiej sieci znajdziemy, ale dystrybucja pieniędzy w sieci będzie odbywała się inaczej: szpital z góry otrzyma jakąś pulę pieniędzy, którą później będzie przydzielał swoim oddziałom. A przecież trzeba być dobrą wróżką, żeby przewidzieć, ilu będziemy mieć trudnych pacjentów (którzy będą zarazem kosztochłonni), a ilu - łatwiejszych. Dodatkowym problemem jest to, że pieniądze będą przydzielane na podstawie danych finansowych uzyskanych w 2015 roku.
A liczba urodzeń wzrasta?
I to dość dynamicznie. Jeżeli porównać trzy ostatnie miesiące roku 2015 i 2016, to w tym drugim dzieci rodziło się w Polsce o 15 procent więcej. Ze statystyk wynika, że jeżeli rośnie liczba urodzeń, to rośnie również liczba naszych pacjentów wymagających leczenia w oddziałach intensywnej terapii.
Efekt 500+?
Program 500+ na pewno częściowo wpłynął na zwiększenie się liczby urodzeń. Ale proszę spojrzeć, jaka niesprawiedliwość: nam w tej sieci proponują kwoty na leczenie odpowiadające liczbie urodzeń z 2015 roku, co już w tej chwili nie odpowiada rzeczywistości. Jeśli będę musiał przyjąć więcej ciężko chorych, wymagających intensywnej terapii noworodków, to ja nie wiem, czy wystarczy pieniędzy na ich leczenie. A jeszcze na dodatek próbuje się nam redukować koszty leczenia o 60 procent! Gdzie na całym świecie coś takiego może się wydarzyć, żeby nagle, przy dobrze prosperującej jednostce, ze znakomitymi wynikami, redukować koszty jej działania o 60 procent?!
To jest działanie na szkodę pacjentów, i to tych najmniejszych, najbardziej potrzebujących naszej opieki. Przecież opieka nad noworodkami to jest inwestycja w ich przyszłe życie, aby wyrośli z nich zdrowi, niewymagający pomocy ze strony państwa ludzie. A z drugiej strony widzimy, że państwo pomaga finansowo ludziom, których dotknęła tragedia urodzenia dziecka niezdolnego do życia. To bardzo dobrze, w takiej sytuacji każda forma empatii jest nie do przecenienia. Ale jednocześnie, w tym samym czasie, próbuje się zabrać 60 procent finansowania oddziałów intensywnej terapii noworodków, gdzie leżą dzieci, które mają szansę na życie i zdrowie.
Kobiety, które zdecydują się urodzić takie śmiertelnie chore dziecko, dostaną cztery tysiące złotych...
Ja im przede wszystkim współczuję. I staram się, aby w oddziale stworzyć warunki ciszy i spokoju w tych tragicznych chwilach, kiedy żegnają się z małym człowiekiem. Czy wyobraża sobie pani, że w ostatnich latach otrzymaliśmy znacznie więcej podziękowań za to, że stworzyliśmy w oddziale atmosferę empatii i uszanowali cierpienie tych rodziców, niż za to, że uratowaliśmy bardzo niedojrzałego wcześniaka?
Pan myśli, że te cztery tysiące może decydować o tym, czy kobieta urodzi takie dziecko, czy nie urodzi. To jest chyba decyzja, którą każdy rodzic podejmuje, wsłuchując się w swoje sumienie, a nie robiąc finansowe kalkulacje.
Od pewnego czasu gwałtownie rośnie liczba wystawianych zaświadczeń. A ponieważ ustawa jest nieprecyzyjna, nie określa dokładnie, komu należy się rekompensata, spotykamy się często z agresją ze strony rodziców. Ostatnio zgłosiła się po zaświadczenie matka, której 500-gramowe dziecko zostało wypisane do domu i pozostaje pod naszą stałą kontrolą. Nie jest dzieckiem rokującym niepomyślnie. Ale problem leży gdzie indziej.
Ministerstwo nie potrafi uświadomić sobie, że takie dzieci z letalną wadą na ogół nie umierają w trakcie pierwszych minut po urodzeniu. One często spędzają na naszym oddziale jakiś czas, a my ich absolutnie nie możemy zostawić bez pomocy. A zatem monitorujemy, podajemy kroplówki, leki przeciwbólowe. Wiemy, że ich nie uratujemy, lecz ten czas, który przeżywają na tym świecie, powinien być jak najmniej bolesny. Ale, oczywiście, to też wymaga finansowania.
I teraz jeśli nam się zabierze finansowanie, które w tym momencie pozwala nam również poszerzać oddziały intensywnej terapii, to właściwie nie będziemy w stanie zapewnić odpowiedniej opieki żadnym dzieciom: ani tym, które nie mają szans na przeżycie, ani tym, które do tej pory ratowaliśmy.
Badania naukowe potwierdzają, że zaniedbania w pierwszych dwóch-trzech tygodniach życia nie są później do nadrobienia przez całe kolejne lata życia.
Pan by to wprost nazwał hipokryzją?
(Dłuższa cisza). Ja bym to nazwał przede wszystkim działaniem nieprzemyślanym i niebezpiecznym.
Ktoś z Ministerstwa z Wami na ten temat rozmawia?
Toczą się jakieś rozmowy, które nazwałbym przepychankami z konsultantem krajowym w dziedzinie neonatologii. Przedstawiciele AOTMiT zasłaniają się dziwnymi badaniami, które przeprowadzili wśród - jak to określają - świadczeniodawców. Ale jeśli pytamy naszych kolegów z wiodących ośrodków, to nikt z nich nie brał w tym przedsięwzięciu udziału. A neonatolodzy dobrze się znają, więc wiemy, czy i gdzie takie „badania” miałyby mieć miejsce. Podejrzewamy, że odbyło się to być może w niewielkich szpitalach, do których nie trafiają najcięższe przypadki i które nie mają wysokiej klasy sprzętu, w związku z czym wykazują inne koszty. To w ogóle nie odpowiada realiom neonatologii w kraju.
Czy w innych specjalnościach medycyny też szykują się cięcia?
Tak, ale ja wypowiadam się tylko w temacie swojej specjalności. I mogę powiedzieć, z całą stanowczością, że szukanie oszczędności w tej części medycyny, decydującej o przyszłym życiu i zdrowiu - czyli w położnictwie i neonatologii - jest karygodne. Można zepsuć zdrowie i życie małemu człowiekowi; pozbawiony najlepszej opieki i sprzętu w tych pierwszych tygodniach, w dorosłym życiu - zamiast normalnie pracować, płacić podatki, funkcjonować w społeczeństwie - być może będzie musiał być utrzymywany przez państwo. Badania naukowe potwierdzają, że zaniedbania w pierwszych dwóch-trzech tygodniach życia nie są później do nadrobienia przez całe kolejne lata życia. Szwajcarzy zawsze twierdzą, że jeden frank zainwestowany w oddziały intensywnej terapii neonatologicznej zwraca się wielokrotnie. W przeciwieństwie do jednego franka zainwestowanego w oddziały intensywnej terapii dorosłych. To, proszę powiedzieć, jaka to jest oszczędność?
U Was przeżywają dzieci urodzone w którym tygodniu?
Mamy sporo dzieci, które urodziły się w 24., 25. tygodniu ciąży. Ważyły po 600, 800 gramów, a zdarzało się, że mniej niż pół kilo. Obserwujemy później tych pacjentów: większość dzieci, którym zapewniło się najlepszą opiekę, rozwija się prawidłowo. Choćby nasze kieleckie pięcioraczki!
Pół kilo. Mniej niż bochenek chleba.
O wiele ważniejszą od masy jest dojrzałość: płuc, przewodu pokarmowego, układu nerwowego. Czasem te dzieciaczki nie mają ani jednego pęcherzyka płucnego, a już muszą oddychać. Dlatego tak zmieniły się w ciągu ostatnich lat techniki wsparcia oddechowego. Między 23. a 40. tygodniem życia płodowego mózg człowieka rośnie najszybciej w jego całym dotychczasowym i przyszłym życiu. W 23. tygodniu waży ok. 70 gramów, a w 40. - już ponad 400. Jego masa powiększa się prawie sześciokrotnie.
Apeluję więc: nie szukajmy oszczędności w opiece nad tymi najmniejszymi z najmniejszych
Jeśli to odbywa się w macicy, to mamusia przekazuje dziecku wszystkie niezbędne do rozwoju mózgu składniki przez łożysko. Ale jeśli maluch rodzi się wcześnie, to my musimy zadbać o rozwój mózgu, dostarczyć mu białek, tłuszczów, witamin. I zrobić to drogą pozajelitową, bo przewód pokarmowy takiego maluszka nie jest jeszcze dojrzały. To są bardzo drogie, ale - co najważniejsze - niezbędne dla prawidłowego rozwoju preparaty. Nie wszyscy zdają sobie sprawę, że odpowiednim żywieniem wpływamy na programowanie zdrowia człowieka w późniejszym okresie jego życia. Oczywiście, od początku staramy się też podawać mleko matki, ale w pierwszych dniach życia jest to niewielka objętość, podawana, żeby pobudzić niedojrzały przewód pokarmowy.
Nie ma to jak mleko matki?
W mleku matki jest tyle drogocennych składników, że moglibyśmy o tym rozmawiać przez wiele dni. Dzieci karmione piersią rzadziej są otyłe, nie mają skłonności do infekcji górnych dróg oddechowych czy zapaleń ucha. Znacznie rzadziej występuje u nich zespół śmierci łóżeczkowej. Mają też wyższy iloraz inteligencji. Dlatego zachęcamy mamy do karmienia piersią. Świadomość korzyści, jakie wynikają z karmienia pokarmem naturalnym, jest w społeczeństwie niewielka. Kiedyś jedna z matek oskarżyła nas o to, że wymuszaliśmy na niej karmienie piersią. I wniosła sprawę o odszkodowanie do wojewódzkiej komisji orzekającej o błędach medycznych.
Do tego chyba nie da się zmusić.
Oczywiście, że nie. Ta pani chciała po prostu uzyskać poprawę, być może ciężkiej, sytuacji ekonomicznej. Neonatologia jest trudną specjalnością. Jest też stosunkowo słabo opłacaną dziedziną medycyny i na dodatek wiąże się z dużym ryzykiem roszczeń. To sprawia, że borykamy się z deficytem kadrowym. Mimo to mamy doskonałe wyniki, świetnie opracowane standardy i ratujemy coraz więcej dzieci, które przed kilkunastoma laty nie miałyby szans na przeżycie i zdrowie.
Apeluję więc: nie szukajmy oszczędności w opiece nad tymi najmniejszymi z najmniejszych, z których mogą wyrosnąć ludzie nieprzeciętni, zadziwiający świat swoim talentem i wyjątkową percepcją świata. Einstein, Rockefeller i Newton też byli wcześniakami.