Z koronawirusem mają walczyć lekarze rodzinni, których brakuje. Medycyna rodzinna choruje jak cały system

Dorota Witt

Największy problem medycyny rodzinnej w Polsce? Brak kadry. Wysoka średnia wieku medyków tej specjalizacji pokazuje dobitnie, że lepiej nie będzie. Rozmowa z Waldemarem Gadzińskim, konsultantem medycyny rodzinnej dla województwa kujawsko-pomorskiego.

• W Polsce 2,4 lekarza przypada na 1000 osób (w Kujawsko-Pomorskiem jest nieco lepiej – 2,6). Znacząco odbiega to od europejskiej średniej, która wynosi 3,6. Generalnie więc nie mamy w Polsce lekarzy, a na tym tle brak lekarzy rodzinnych wygląda mocno niepokojąco.
• W Europie na jednego lekarza przypada 2 tysiące udzielonych porad rocznie, w Polsce – 3 tysiące. Lekarz POZ udziela więcej świadczeń, średnio 7 tysięcy na rok.
• Pacjenci, idąc do POZ, mają tylko 25 proc. szansy, że spotkają lekarza tej specjalizacji. W kujawsko-pomorskich przychodniach medycyny rodzinnej pracuje 1776 lekarzy. 450 z nich to lekarze ze specjalizacją z medycyny rodzinnej.
• Obecnie w województwie kujawsko-pomorskim w trakcie robienia specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej jest 100 lekarzy.

Odkąd w Polsce wprowadzono stan epidemii, dostęp do lekarzy rodzinnych jest utrudniony: pacjenci skarżą się na sposób realizowania teleporad, na zamknięte przychodnie...

Na początek zastrzeżenie: przychodnie POZ nie są i nie były zamknięte, możemy mówić jedynie o zamkniętych drzwiach niektórych przychodni – głównie tych małych placówek, których struktura organizacyjna nie pozwala na wyodrębnienie osobnych przestrzeni dla różnych grup pacjentów. W budynku, w którym jest wspólne wejście i jedna poczekalnia, w której w tej samej chwili mogą przebywać zarówno pacjenci onkologiczni, jak i przewlekle chorzy czy kobiety w ciąży albo pacjenci z objawami infekcji i dzieci, oczekujące na planowe szczepienie, nie sposób zachować reżimu sanitarnego. W takich wypadkach przychodnie stosują barierę ochronną w postaci zamkniętych drzwi, ale pacjenci cały czas mają (powinni mieć!) dostęp do lekarza rodzinnego za pośrednictwem teleporad, każdy pacjent, który tego potrzebuje jest fizycznie badany (powinien być!) w gabinecie czy podczas wizyty domowej. Nie można też mówić, że w czasie epidemii lekarze rodzinni udzielają wyłącznie teleporad – takie praktyki piętnują wszystkie środowiska lekarskie: wojewódzcy konsultanci i krajowy konsultant ds. medycyny rodzinnej, lekarze z Porozumienia Zielonogórskiego. To, czy pacjent uzyska teleporadę, czy zostanie zaproszony do gabinetu, czy też lekarz rodzinny uda się na wizytę domową, zależy od potrzeb pacjenta i decyzji lekarza. Dane pokazują, że w czasie epidemii 20 proc. świadczeń udzielanych przez lekarzy rodzinnych odbywa się w gabinetach, w przypadku dzieci wskaźnik wynosi 30 nawet 35 proc.

Teraz ministerstwo zdrowia nakłada na lekarzy rodzinnych kolejne obowiązki: mają diagnozować pacjentów z podejrzeniem zakażenia koronawirusem i ich leczyć. Tak pocerowany system nie trzaśnie w szwach?

Niemożliwe jest rozróżnienie koronawirusa od innych infekcji wirusowych w gabinecie POZ. Tak samo niemożliwa jest jednak walka z epidemią bez zaangażowania lekarzy rodzinnych. Kiedy latem miesięcznie w kraju wykrywano kilkaset zakażeń, służby sanitarne i lekarze zakaźnicy byli w stanie zabezpieczyć pacjentów z COVID-19. Teraz, kiedy dziennie osoby zakażone liczymy w tysiącach, a do tego mamy sezon infekcji grypowych i grypopodobnych, ten model postępowania nie ma już racji bytu. To nie jest tak, że my – lekarze rodzinni – uchylamy się od odpowiedzialności, że nie chcemy leczyć pacjentów. Szkopuł w tym, że obecnie funkcjonujące przepisy nie dają nam narzędzi, które umożliwiałyby włączenie przychodni podstawowej opieki zdrowotnej do systemu walki z epidemią i udzielanie przez lekarzy rodzinnych efektywnej pomocy pacjentom z podejrzeniem zakażenia koronawirusem.

Prawo wiąże ręce lekarzom rodzinnym?

Obowiązuje nas jeszcze stary przepis rozporządzenia z 1 września tego roku, który mówi, że trzeba osobiście zbadać pacjenta zanim skieruje się go na testy na obecność koronawirusa, takiego prawa nie daje nam badanie w formie zdalnej. Nie mamy też podstaw prawnych do kierowania pacjentów na izolację (możemy co najwyżej izolację nałożoną przez służby sanitarne przedłużyć). I dalej, obowiązują wytyczne Ministerstwa Zdrowia które mówią jasno o tym, że każdy pacjent z COVID-19 musi trafić do lekarza zakaźnika, który decyduje o izolacji i wskazuje metody leczenia. Mam nadzieję, że, nowe rozporządzenie, które ma wejść w życie 10 października, wyeliminuje już wszystkie te prawne niekonsekwencje i błędy. Nowa wersja daje nam możliwość zlecenia badań w kierunku koronawirusa także podczas teleporady (zgodnie z aktualną wiedzą medyczną) – to, czy badanie zostanie przeprowadzone osobiście, czy zdalnie musi pozostawać do decyzji lekarza. Dodatkowo zmodyfikowane przepisy dają nam prawo do nakładania izolacji. Na takich warunkach lekarze rodzinni są w stanie pomóc zakaźnikom i przejąć na siebie cześć odpowiedzialności za opiekę nad pacjentami z koronawirusem.

Medycyna rodzinna nie od dziś boryka się z dużymi problemami. Jakie są te największe?

Brak kadry. Widać to we wszystkich statystykach. I w prognozach, bo wysoka średnia wieku lekarzy rodzinnych każe spodziewać się załamania sytuacji. W krajach, gdzie opieka zdrowotna jest na wysokim poziomie, system szpitalny jest silnie związany z systemem opieki rodzinnej i ambulatoryjną opieką specjalistyczną. Aby te relacje były trwałe, muszą być zbudowane na silnym fundamencie. Tymczasem w Polsce lekarze o specjalizacji z medycyny rodzinnej stanowią tylko 9 proc. lekarzy, więcej jeszcze – wśród lekarzy przyjmujących w przychodniach POZ pracuje tylko 25 proc. lekarzy tej specjalizacji. Pozostali to lekarze innych specjalizacji, osoby bez specjalizacji czy w trakcie jej robienia. Trudno oczekiwać, by byli równie zaangażowani w całościową opiekę nad pacjentem jak lekarze wykształceni w tej specjalizacji. Budujemy więc relacje z lecznicami i specjalistami na kruchym fundamencie. Warto te dane zestawić ze wskaźnikiem, pokazującym ile osób przypada na jednego lekarza. W Polsce to 2,4 lekarza na 1000 osób (w Kujawsko-Pomorskiem jest nieco lepiej – 2,6). Znacząco odbiega to od europejskiej średniej, która wynosi 3,6. Generalnie więc nie mamy w Polsce lekarzy, a na tym tle brak lekarzy rodzinnych wygląda mocno niepokojąco.

Należy odciążyć lekarzy rodzinnych, by mieli więcej czasu dla pacjentów, którzy ich potrzebują. Warto byłoby wzmocnić opiekę farmaceutyczną, część obowiązków lekarzy POZ z powodzeniem mogliby przejąć asystenci medyczni, ośrodki rehabilitacyjne, a od razu – pielęgniarki.

Nie ma co liczyć na rychłą poprawę, bo młodzi wcale nie garną się do robienia specjalizacji z medycyny rodzinnej. Dlaczego?

Prestiż tego zawodu jest niski – w Polsce, bo w innych krajach wygląda to zupełnie inaczej. Medycyna rodzinna rozwija się w naszym kraju dopiero od 25 lat, to za mało czasu na stworzenie silnej kadry. Ale nie ma co ukrywać: młodych odstraszają też realia pracy. Na przykład perspektywa objęcia jednoosobowej praktyki lekarskiej w małej miejscowości. Już na starcie młody lekarz wie, że będzie musiał pracować codziennie po 10 godzin (od 8. do 18.), bo NFZ nie zgodzi się na przerwę w przyjmowaniu pacjentów. Przez 365 dni w roku. Nie będzie miał go kto zastąpić, nie będzie miał więc czasu na urlop, nie mówiąc już o czasie na ustawiczne kształcenie się. Jak do takiej specjalizacji zachęcić młodych, którzy wiedzą, że przy takim trybie pracy nie będą mieli czasu na budowanie życia osobistego, na rozwój, na dążenie do szeroko rozumianego społecznego szczęścia? Jak mieliby uniknąć wypalenia zawodowego po kilku latach takiego życia?

A kto się jednak decyduje?

Mam kontakt z młodymi medykami, którzy robili inną specjalizację (np. internistyczną, pediatryczną czy neurologiczną), ale w trakcie zmienili zdanie. Bo są i plusy pracy w POZ, np. niezależność w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia pacjentów – nie mamy nad głową ordynatora, który kontrolowałby każdy nasz krok. Kobiety, które chcą pogodzić pracę z planami rodzinnymi, do wyboru tej specjalizacji przekonuje brak dyżurów, konieczności przenoszenia się między oddziałami szpitala i brak dyżurów na SOR-ze. Obecnie w województwie kujawsko-pomorskim w trakcie robienia specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej jest 100 lekarzy.

Pytanie, czy zostaną, by tu leczyć.

Mam wielu znajomych, którzy pracują za granicą. Opowiadają z satysfakcją nie o lepszym finansowaniu, a o lepszych rozwiązaniach systemowych, lepszych warunkach pracy. Dla przykładu: w Szwecji lekarz rodzinny ma pod opieką cztery razy mniej pacjentów niż w Polsce. Aż trudno mi sobie wyobrazić ten komfort pracy... Tam z pewnością lekarz rodzinny ma czas, by robić to, do czego został powołany.

A dlaczego wizerunek lekarza rodzinnego w Polsce jest tak zły?

Zacznijmy od tego, że pacjenci, idąc do POZ, mają tylko 25 proc. szansy, że spotkają lekarza tej specjalizacji. W kujawsko-pomorskich przychodniach medycyny rodzinnej pracuje 1776 lekarzy. 450 z nich to lekarze ze specjalizacją z medycyny rodzinnej. Naszym zadaniem jest całościowa opieka nad pacjentem: od profilaktyki, przez wczesną diagnostykę, leczenie, także pacjentów przewlekle chorych. Do naszych zadań należy współpraca ze specjalistami, pod których opieką jest nasz pacjent, to my musimy kontrolować, jakie leki przyjmuje pacjent jednocześnie na różne schorzenia. Nierzadko znamy swoich pacjentów od dziecka, znamy całe rodziny, wiemy więc, na co chorowali krewni pacjenta, co ułatwia profilaktykę. Rozpoznajemy pacjentów po zachowaniu, po gestach, sposobie mówienia, nawet po głosie, co sprawia, że nie musimy dodatkowo upewniać się, z kim mówimy, udzielając teleporady.Trudno oczekiwać takiego zaangażowania od lekarzy innych specjalizacji, których przygotowywano do innego modelu udzielania świadczeń. Stąd mogą brać się złe doświadczenia pacjentów z kontaktu z lekarzem w przychodni. Do tego dochodzi nawał pracy i biurokracja. Jakość usługi spada, gdy mamy mało czasu, a chcemy pomóc wszystkim, którzy potrzebują naszej pomocy. W Europie na jednego lekarza przypada 2 tysiące udzielonych porad rocznie, w Polsce – 3 tysiące. Lekarz POZ udziela więcej świadczeń, średnio 7 tysięcy na rok. W takich realiach nie możemy oczekiwać zawsze najwyższej jakości.

Niedoskonały system działa ze szkodą dla wszystkich, bo np. bardziej opłaca się wysłać pacjenta na badanie do szpitala, niż wykonać je w AOS, wcale nie z przyczyn medycznych, a dlatego, że koszty wykonania badania w AOS są tak duże, a wycena świadczenia przez NFZ tak niska, że to się przychodniom specjalistycznym po prostu nie kalkuluje.

Za wzór podawane są te kraje, w których system ochrony zdrowia nie opiera się na szpitalach, a właśnie na przychodniach medycyny rodzinnej.

Tak, ale wracamy do wątku kruchego fundamentu. Bez dobrej i licznej kadry nie będziemy w stanie przejąć pacjentów, którzy dziś zamiast w przychodniach specjalistycznych czy szpitalach mogliby kontynuować leczenie u lekarzy rodzinnych. Niedoskonały system działa ze szkodą dla wszystkich, bo np. bardziej opłaca się wysłać pacjenta na badanie do szpitala, niż wykonać je w AOS, wcale nie z przyczyn medycznych, a dlatego, że koszty wykonania badania w AOS są tak duże, a wycena świadczenia przez NFZ tak niska, że to się przychodniom specjalistycznym po prostu nie kalkuluje.

Co więc trzeba zmienić?

Należy odciążyć lekarzy rodzinnych, by mieli więcej czasu dla pacjentów, którzy ich potrzebują. Warto byłoby wzmocnić opiekę farmaceutyczną, część obowiązków lekarzy POZ z powodzeniem mogliby przejąć asystenci medyczni, ośrodki rehabilitacyjne, a od razu – pielęgniarki, które ciągle (mimo swoich kompetencji) nie mają dużej mocy decyzyjnej, każdy ich ruch musi być konsultowany z lekarzem.

Dlaczego pan wybrał specjalizację z zakresu medycyny rodzinnej?

Zawsze podobało mi się szerokie spojrzenie na pacjenta, jakie musi mieć lekarz rodzinny. Mobilizuje mnie różnorodność pacjentów, cenię sobie bezpośredni kontakt z nimi, bliskie zawodowe relacje. Bardzo ważna jest dla mnie też swoboda w działaniu, duża samodzielność. Nie mam ograniczeń w procesie diagnostycznym: jeśli wiem, że to konieczne, mogę zlecić także badanie spoza koszyka POZ bez obaw o służbowe czy finansowe konsekwencje.

Wspomina pan o wyzwalającym braku kontroli, ale to też zagrożenie.

Słabością lekarzy medycyny rodzinnej jest brak czasu na ustawiczne kształcenie są się? – bo o brak czasu właśnie chodzi, możliwości są, nawet teraz: zdalne konferencje, szkolenia. Nie poprawimy jakości bez świetnie przygotowanej kadry. Dlatego jakość działania przychodni kontrolować trzeba. Dobrym narzędziem jest certyfikat akredytacyjny „Przyjazna przychodnia”. Ciesze się, że mogę kierować przychodnią Łomżyńską, która uzyskała tę akredytację jako pierwsza w mieście, bardziej jeszcze cieszy mnie, ze takich placówek przybywa.