Wśród lekarzy jest napięcie. To już nie strach przed koronawirusem, to ogrom pracy

Dorota Witt

- Żadnego szczytu jeszcze w Polsce nie mieliśmy. Czeka nas on w najbliższym czasie, musimy być przygotowani na kilkanaście tysięcy nowych przypadków zakażeń na dobę – ostrzega dr med. Paweł Rajewski, prof. WSG, konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa kujawsko-pomorskiego.

• Większość chorych (zwłaszcza młodych!) przechodzi chorobę bezobjawowo lub skąpoobjawowo – to nawet 70 - 90 proc. zakażonych. I właśnie dla nich są maseczki, żeby nieświadomie nie roznosili wirusa na innych, bo w końcu trafi na kogoś, kogo zabije.
• Jeśli chory nie ma założonej maseczki, wirus rozsiewany jest na kilka, nawet do ośmiu metrów. Maseczka może ograniczyć jego zasięg nawet do kilkunastu i kilkudziesięciu centymetrów.
• W marcu i kwietniu w szpitalach na COVID-19 leczyli się głównie chorzy w wieku powyżej 70 lat, dziś ci, którzy potrzebują natychmiastowej opieki szpitalnej mają 50- 60 lat, niekiedy mniej.
• Na świecie trwają prace nad ponad 190 potencjalnymi preparatami szczepionkowymi.

Zobacz wideo: Nowa strategia organizacji szpitali. To się zmieni!

W marcu, gdy wybuchła pandemia, zrezygnował pan z funkcji dyrektora ds. medycznych szpitala miejskiego w Bydgoszczy i kierownika oddziału chorób wewnętrznych i hepatologii tego szpitala, zajął się pan wyłącznie leczeniem pacjentów zakażonych koronawirusem w bydgoskim szpitalu zakaźnym. Jak dziś się w nim pracuje?
 
W marcu był to szpital o podwyższonej gotowości, czyli dedykowany wyłącznie dla pacjentów z koronawirusem SARS-CoV-2, co oznaczało, że każdy trafiający tu pacjent był podejrzany o zakażenie lub zakażony, a cała izba przyjęć była przeorganizowana i przystosowana do przyjmowania właśnie tych chorych. Personel, zarówno lekarski jak i pielęgniarski, był odpowiednio zaopatrzony w środki ochrony indywidualnej: maski z odpowiednim filtrem FFP2 lub FFP3, przyłbice ochronne, kombinezony, rękawiczki. Jako szpital zakaźny byliśmy od początku zaopatrzeni w środki ochrony dla personelu medycznego, więc czuliśmy się względnie bezpiecznie w tym niebezpiecznym czasie. Ale strach z tyłu głowy towarzyszył każdemu. W czerwcu, kiedy zaczęło się odmrażanie ochrony zdrowia, w szpitalu wyodrębniono oddział dedykowany dla pacjentów z COVID-19 i pozostałe oddziały dla chorób zakaźnych innych niż COVOD-19 - bo choroby zakaźne przecież w momencie pandemii nagle nie zniknęły. A więc i organizacja pracy w szpitalu musiała się zmienić tak, żeby można przyjmować bezpiecznie pacjentów zakażonych i niezakażonych, stąd, m.in., obowiązkowe triażowanie pacjentów: każdy pacjent, zgłaszający się do szpitala, ma mierzoną temperaturę ciała, przeprowadza się z nim dokładny wywiad, nakierowany na ewentualne występowanie objawów zakażenia SARS-CoV-2 w ostatnich dobach: podwyższonej temperatury ciała, kaszlu, duszności, bóli mięśniowo-stawowowych, utraty węchu czy smaku, pacjent jest pytanty o kontakt z pacjentem z COVID-19 itp.. Jeśli występuje choćby małe podejrzenie, że pacjent może być zakażony, jest niezwłocznie izolowany i testowany - ma pobierany wymaz w kierunku SARS-CoV-2, stąd funkcjonowanie tzw. części czystej izby przyjęć dla pacjentów niepodejrzanych o zakażenie koronawirusem i tzw. części brudnej dla pacjentów z podejrzeniem. Oczywiście pacjenci zaopatrzeni są w maseczki ochronne i utrzymywany jest dystans pomiędzy pacjentami, cały czas są również monitorowani przez personel do momentu otrzymania wyniku. Od września, zgodnie z obowiązującą strategią, jako szpital zostaliśmy włączeni do tzw. II poziomu zabezpieczenia, co oznacza, że powinny do nas trafiać już nie wszystkie osoby podejrzane o zakażenie, a pacjenci z potwierdzonym zakażeniem, z COVID-19, którzy wymagają leczenia w warunkach szpitalnych z powodu duszności, utrzymującej się gorączki czy znacznie nasilonego kaszlu, z rozwijającym się śródmiąższowym zapaleniem płuc. W praktyce nie zawsze tak się dzieje, bo np. lekarz rodzinny kieruje podejrzanego o zakażenia pacjenta do nas zamiast do placówki na I poziomie zabezpieczenia szpitalnego, gdzie ten powinien trafić celem weryfikacji podejrzenia, jeśli jego stan zdrowia nie pozwala na testowanie ambulatoryjne przez tzw. drive thru. Ale nikogo nie zostawiamy bez pomocy. Taki zawód, takie sumienie, taki obowiązek. Trzeba dodać, że również jesteśmy zabezpieczeniem dla pacjentów z chorobami zakaźnymi dla naszego całego województwa, których inni nie mogą lub nie chcą leczyć np. z HIV/AIDS, zapaleniem opon mózgiowo-rdzeniowych, zakażeniem HBV czy HCV, w tym dla dzieci.

W marcu mówił pan o strachu, o tym, że zrezygnował pan ze spotkań z bliskimi – w trosce o ich zdrowie, że unika kontaktu z dziećmi i rodzicami. Jak jest dziś?
 
Pamięta pani grudzień, potem styczeń, kiedy pojawiły się pierwsze doniesienia o „wirusie z Wuhan”? Wydawało nam się, że prawdopodobieństwo, że wirus dotrze do nas, jest bardzo małe. Taki wniosek wysnuwaliśmy stąd, że poprzednie tego typu koronawirusy odzwierzęce - SARS-CoV-1 z 2002 roku i MERS z 2012 roku, występowały tylko na ograniczonej powierzchni, nie miały takiego zasięgu i epidemie te dość szybko wygasły, nie były właściwie dużym problemem dla Europy, a tym bardziej dla Polski. Nie nawracają (obecnie są sporadyczne przypadki zachorowań), ale charakteryzowały się dużą śmiertelnością – kolejno 10 proc. dla SARS i 30-35 proc. dla MERS. Wśród chorych na Covid-19 śmiertelność jest niższa: 3-4 proc., ale to wciąż więcej niż dla grypy - ok 1 proc. W styczniu, kiedy wirus docierał do kolejnych państw, nadal byliśmy ostrożnymi optymistami: mówiliśmy, że szybciej zdziesiątkuje nas dobrze znana grypa niż nowy wirus. Ale ofiar koronawirusa, nie tylko w Wuhan, ale i w Europie, było dużo i wciąż ich przybywało. Choć nadal mieliśmy w wielu krajach do czynienia jedynie z transmisja pionową – zagrożeniem byli ci, którzy przyjeżdżali z zagranicy albo mieli kontakt z kimś, kto mógł „przywieźć” wirusa z zagranicy, i te osoby były podejrzane jeśli do 14 dni od powrotu zaczęły gorączkować, mieć kaszel czy duszność. Tak było jeszcze na początku marca w Polsce, jednak od pierwszego wykrytego przypadku i następnych, staliśmy się krajem o transmisji poziomej, zarażaliśmy się od siebie nawzajem, nigdzie nie wyjeżdżając. Strach był coraz większy, zwłaszcza, gdy obserwowaliśmy relacje z Chin czy Włoch, gdzie brakowało miejsc w szpitalach dla ciężko chorych, gdzie decydowano kogo podłączyć do respiratora, a dla kogo nie starczy sprzętu. Baliśmy się. Nie wiedzieliśmy, czego się spodziewać. Zwłaszcza, że nie pamiętamy innych epidemii, przez jakiś czas baliśmy się Eboli, która ostatecznie nie dotarła do Polski.
 

Wrócił pan do normalnych kontaktów z dziećmi, rodziną?

Wtedy ta rodzinna separacja była świadomym wyborem, podyktowanym obawą o zdrowie rodziców, dzieci. Teraz nauczyliśmy się i musimy żyć obok epidemii, wrócić do normalności. Dziś o tym, że widuje się rzadko z rodziną, decyduje nawał pracy. Proszę sobie jednak wyobrazić, że ciągle nie brakuje lekarzy, którzy boją się pracować z zakażonymi pacjentami. Kiedy niedawno pojawiło się ognisko zakażenia w domach pomocy społecznej w Wilkowiczkach i Tonowie, nie było chętnych do pomocy lekarzy. W wolnym czasie, w weekend, po pracy jechałem do Wilkowiczek, by oszacować stan chorych, przeszkolić personel i sprawdzić procedury bezpieczeństwa, a potem szukałem lekarzy, którzy będą jeździli tam systematycznie badać i nadzorować izolowanych tam pensjonariuszy. Myśli pani, było łatwo kogoś poszukać? Zdecydowanie nie. Część lekarzy oferowało teleporadę! Na szczęście mogłem liczyć na moich znajomych lekarzy, z którymi pracowałem i pracuję, którzy codziennie na zmianę dojeżdżają tam z Bydgoszczy od kilkunastu dni: po pracy, po południu, wieczorami. Szkoliliśmy tam pielęgniarki, które, choć niektóre same były już zakażone, cały czas czuwały przy chorych (pod kontrolą, w środkach ochrony indywidualnej, bez kontaktu z osobami zdrowymi). Takie poświęcenie, taka potrzeba, taka odpowiedzialność, takie zżycie się z osobami tam przebywającymi. W każdej z tych miejscowości jest przychodnia zdrowia. Nie znalazł się tam nikt, kto przyszedłby i pomógł. To przypomina mi sytuację z marca i kwietnia, kiedy niektórzy lekarze zamykali gabinety, brali zwolnienia. Dziś też widać napięcie wśród medyków, ale zdecydowanie częściej wynika ono z niewyobrażalnego zmęczenia (bo pacjentów jest bardzo dużo) niż ze strachu.
 
Pan ani przez moment nie pomyślał o wzięciu zwolnienia?

Cały czas o tym myślę! Tak, jestem zmęczony do granic. Od marca miałem trzy dni urlopu. A mówiąc poważnie - absolutnie nie. Czuję się odpowiedzialny, czuję się właśnie teraz lekarzem. To dla mnie też poniekąd test przysięgi Hipokratesa. Kiedy o godzinie 21., 22. czy grubo po północy dzwoni telefon z prośbą o pomoc, o radę wstaję i jej udzielam. Zdarzają się też prośby o przyjazd i pomoc po północy. A wtedy - ubieram się i jadę. Taka praca lekarza.
 
Mamy kilka tysięcy nowych zakażeń dziennie, rośnie liczba ofiar śmiertelnych. Idziemy w stronę scenariusza włoskiego?
 
Pewnie tak by to wyglądało u nas w marcu, gdyby nie wczesne wprowadzenie stanu epidemicznego, potem epidemii, zamrożenie gospodarki, szkól, czyli tzw. lockdown. Bardzo dobrze, że wtedy go wprowadzono. Szpitale nie były przygotowane na lawinowo rosnącą liczbę chorych, nie były zaopatrzone w środki ochrony bezpośredniej, brakowało maseczek, rękawiczek, kombinezonów płynów dezynfekujących. Przecież nikt nie robił takich zapasów, nikt nie spodziewał się epidemii. Nie było standardów postępowania, leczenia, nie myśleliśmy nawet o wykorzystaniu osocza ozdrowieńców w leczeniu zakażonych czy o remdesivirze, który od maja jest stosowany w leczeniu pacjentów z COVID-19. Wczesny lockdown spowodował, że nie mieliśmy od razu tysięcy zachorowań dziennie. Ten koronawirus był nowością, wszyscy się jego uczyliśmy. Nie było know-how, nie było szkoleń, stref izolowanych, śluz, triażowania pacjentów. Czas był nam potrzebny, żeby lepiej poznać wroga, przeszkolić się, przyjąć jakąś strategię postępowania i walki. To była typowa gra na czas.
 
Dobrze wykorzystaliśmy te kilka miesięcy, kiedy mieliśmy epidemie pod kontrolą?
 
Tak. Szpitale się doposażyły, m.in. w dodatkowe źródła tlenu czy zbiorniki tlenu potrzebne w leczeniu najciężej chorych, respiratory, w środki ochrony indywidualnej dla personalu, zaczęto powszechnie stosować metodę triażowania i każda placówka jest dziś gotowana na to, że może pojawić się w niej pacjent zakażony. Zorganizowaliśmy w tym czasie mnóstwo szkoleń: uczyliśmy pielęgniarki, pracowników domów pomocy społecznej, lekarzy innych specjalizacji tego, jak się zabezpieczyć, jak właściwie założyć i bezpiecznie zdjąć środki ochrony indywidualnej, jak przygotować śluzy w placówkach. Ale odmrażanie gospodarki musiało nastąpić, szkoły musiały zacząć działać, a to z kolei musiało skutkować tym, że epidemia się rozkręci. Dzi wiemy, że epidemia już wymknęła się spod kontroli, co pokazuje i zarazem potwierdza, że każda epidemia jest nieprzewidywalna. Ale zaznaczam – żadnego szczytu jeszcze w Polsce nie mieliśmy. Jest przed nami i musimy się przygotować na kilkanaście tysięcy nowych przypadków zakażeń na dobę!
 
A wielu ciągle wydaje się, że można dyskutować z obowiązkiem noszenia maseczek…
 
Ba… nie tylko maseczek, ale i z koniecznością zachowania dystansu czy w ogóle z istnieniem pandemii. W marcu, kwietniu Polacy byli bardzo zdyscyplinowani, zachowywali się odpowiedzialnie społecznie. Baliśmy się tego, co nieznane. Zachowanie dystansu, zakrywanie ust i nosa – każdy z nas może zrobić wiele, byśmy wszyscy byli bezpieczniejsi. Ale zwłaszcza młodzi szybko zaczęli lekceważyć te zasady. Tymczasem wiemy już, że większość chorych (zwłaszcza młodych!) przechodzi chorobę bezobjawowo lub skąpoobjawowo – to nawet 70 - 90 proc. zakażonych. I właśnie dla nich są maseczki, żeby nieświadomie nie roznosili wirusa na innych, bo w końcu trafi na kogoś, kogo zabije. Eksperymenty pokazują, że jeśli chory nie ma założonej maseczki, wirus rozsiewany jest na kilka, nawet do ośmiu metrów przy znacznie nasilonym odruchu kaszlowym czy kichnięciu. Maseczka może ograniczyć jego zasięg nawet do kilkunastu i kilkudziesięciu centymetrów, a jeśli zachowamy dodatkowo dystans 1,5 m to ryzyko zakażenia innych osób znacząco spada.
 
Ale i młodzi mają się czego obawiać, wśród ofiar koronawirusa w Polsce są też ludzie w sile wieku.
 
Sars-CoV-2 faworyzuje młodych, nie robi im tak dużej krzywdy jak osobom starszym i chorym przewlekle, ale przecież i młodzi mogą mieć choroby, o których nawet nie wiedzą, a które w połączeniu z koronawirusem mogą przynieść tragiczne skutki. Nie wiemy też ciągle, czy przechorowanie COVID-19, nawet bezobjawowe, nie będzie niosło za sobą odległych następstw choćby w tkance płucnej czy sercu.
 
Czyli co – powszechne testowanie nas uratuje?
 
Nie ma kraju, w którym zastosowanoby takie rozwiązanie, ze względu na rachunek ekonomiczny raczej się nie przyjmie. Testować trzeba przede wszystkim osoby z objawami i osoby z kontaktu, z ognisk zakażeń, a także personel medyczny (zwłaszcza, że teraz lekarze znów pracują w kilku placówkach), pracowników domów pomocy społecznej i osoby kierowane do domów pomocy społecznej, osoby udające się na leczenie uzdrowiskowe do sanatoriów.

Kilka czy nawet kilkanaście razy dziennie monitorujemy liczbę  wolnych miejsc dedykowanych dla pacjentów z COVID-19 i zajętość miejsc respiratorowych oraz miejsc w oddziałach intensywnej terapii w szpitalach w regionie. Z dnia na dzień staramy się zwiększać ich liczbę, pozyskujemy kolejne respiratory. Walczymy o każde miejsce.

Nie mamy już szpitali jednoimiennych, mamy szpitale koordynujące, które będą zaangażowane w leczenie pacjentów chorych na COVID-19, ale i pozostałych. To mądra decyzja?
 
Szpitale jednoimienne wprowadzono na początku pandemii w Polsce, bo nikt nie wiedział, jak rozwinie się sytuacja, czy powtórzy się scenariusz z innych krajów europejskich, przede wszystkich z Włoch, czy nie zabraknie miejsc dla chorych na COVID-19. Skupienie się wyłącznie na koronawirusie musiało się jednak odbić na pacjentach, chorujących na inne schorzenia, którzy przez miesiące mieli utrudniony dostęp do leczenia specjalistycznego, ale także do lekarza rodzinnego, bo ci, zwłaszcza na początku, powszechnie przerzucili się na teleporady. Ale wtedy był taki przekaz: „jeśli masz gorączkę, kaszel czy duszność kieruj się do oddziału zakaźnego a nie do POZ”. Chorzy bali się pójść do lekarza, słysząc o kolejnych zakażeniach w placówkach medycznych. Wszystko to skutkuje tym, że największymi przegranymi pandemii są osoby starsze i przewlekle chore. Przecież udary mózgu, zawały serca czy zaostrzenie typowych chorób przewlekłych jak POCHP, niewydolność serca, dekompensacja cukrzycy czy marskości wątroby nie zrobiły sobie przerwy na te kilka miesięcy, bo trwa epidemia! Po części też chorzy woleli zostać w domach, przeczekać, bo „jakość to będzie”, niż udać się do szpitala ze strachu przed koronawirusem. Jeszcze nigdy wcześniej do szpitali nie zgłaszało się tak wiele osób z poważnymi chorobami, z takimi zaostrzeniami chorób przewlekłych, jak w czerwcu, gdy Polska zaczęła się odmrażać, a szpitale zaczęły pracować w normalnym trybie.

 Przez długi czas nie mieliśmy w regionie dużego wzrostu zakażeń koronawirusem, teraz jest inaczej. Wystarczy miejsc dla najciężej chorych?
 
Kilka czy nawet kilkanaście razy dziennie monitorujemy liczbę  wolnych miejsc dedykowanych dla pacjentów z COVID-19 i zajętość miejsc respiratorowych oraz miejsc w oddziałach intensywnej terapii w szpitalach w regionie. Z dnia na dzień staramy się zwiększać ich liczbę, pozyskujemy kolejne respiratory. Walczymy o każde miejsce. Próbujemy wyprzedzać sytuację lub reagujemy na bieżąco, by każdy pacjent mógł czuć się bezpieczny, by nie został bez odpowiedniej opieki.
 
Co powiedziałby pan tym, którzy uparcie negują pandemię? 

Na początek, że rozumiem (czy: staram się zrozumieć), skąd biorą się takie opinie. Społeczeństwo jest zmęczone. Wczesny lockdown, tak ważny dla ochrony zdrowia, odbił się na nastrojach ludzi. Wielu chce po prostu normalnie żyć. Wielu mówi: „ten cały koronawirus jest tylko w mediach, nie znam nikogo, kto byłby zarażony”. Otóż jestem pewien, że w ciągu najbliższych tygodni każdy z nas będzie miał w rodzinie osobę chorą na COVID-19, ten argument łatwiej więc będzie utrącić. W chwili obecnej zakażony może być każdy.To nie żart, tak jak ja dla żartu nie przebieram się w kombinezon ochronny, nie dla żartu patrzę na ciężko chorych pacjentów, z dusznością, wymagających tlenu, wymagających respiratora, umierających, nie dla żartu staram się wspierać kolegów – lekarzy, którym na moich oczach, w naszym szpitalu, na COVID-19 zmarli rodzice. Nie żartuję też z obniżającego się wieku hospitalizowanych pacjentów: w marcu i kwietniu w szpitalach na COVID-19 leczyli się głównie chorzy w wieku powyżej 70 lat, dziś ci, którzy potrzebują natychmiastowej opieki szpitalnej mają 50- 60 lat, niekiedy mniej. Wobec każdej epidemii wszyscy jesteśmy tacy sami, mamy takie samo ryzyko zachorowania. Musimy nauczyć się żyć z koronawirusem, ale odpowiedzialnie i bezpiecznie.

Największymi przegranymi pandemii są osoby starsze i przewlekle chore. Jeszcze nigdy wcześniej do szpitali nie zgłaszało się tak wiele osób z poważnymi chorobami, z takimi zaostrzeniami chorób przewlekłych, jak w czerwcu, gdy Polska zaczęła się odmrażać, a szpitale zaczęły pracować w normalnym trybie.

Jak długo jeszcze?

Każda epidemia ma swój początek, musi więc też mieć swój koniec… Wydaje się, że z koronawirusem będziemy żyć jeszcze kilkanaście miesięcy, do momentu, w którym nie osiągniemy odporności populacyjnej lub do momentu, kiedy większość z nas nie przechoruje zakażenia SARS-CoV-2, albo też dotąd, aż nie będzie skutecznych szczepień ochronnych. Przez ten czas przetrwać pomogą nam maseczki i społeczny dystans. To nie spowoduje, że koronawirus zniknie, ale da nadzieję na odzyskanie kontroli nad rozwojem epidemii – zachorowań może być mniej. Szacuje się, że zarazi się blisko 70 proc. światowej populacji. Oficjalne dane o liczbie zakażonych w Polsce trzeba pomnożyć przez pięć albo i więcej biorąc pod uwagę w większości przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy zakażenia…
 
Kiedy doczekamy się szczepionki?

Lekarze i naukowcy bardzo wiele muszą się jeszcze o SARS-Cov-2 nauczyć. Wyprodukowanie skutecznej, bezpiecznej szczepionki musi potrwać. Zwykle zajmuje to rok, półtora. Na świecie trwają prace nad ponad 190 potencjalnymi preparatami szczepionkowymi. 40 szczepionek przeciw SARS-CoV-2 jest obecnie sprawdzanych w badaniach klinicznych I fazy, II fazy -30 i III fazy -10. W tej chwili żadna nie jest jeszcze w rejestracji. To jeszcze długa droga.