Urodziła się, żeby zaraz umrzeć. Opowieść rodziców

Katarzyna Janiszewska

Karolinka urodziła się zdrowa i silna. Zmarła kilkanaście godzin później. Rodzice chcą wiedzieć: dlaczego ich dziecko? Czy nie dało się jej uratować? Są przekonani o winie gorlickiego szpitala. Zbada to prokuratura.

Od początku miała być Karolinka lub Karolek. Do ósmego miesiąca maleństwo nie chciało się pokazać, więc nie wiedzieli, czy będzie chłopiec, czy dziewczynka. Ich niunia. Nie mogli się jej doczekać. Przez krótką chwilę mieli piękną, zdrową córeczkę.

Dziś nikt nie potrafi odpowiedzieć na pytanie, co się stało? Dlaczego mała Karolinka przestała oddychać? Dlaczego nagle zatrzymało się jej serduszko? Zawinił szpital, czyjeś niedopatrzenie, rutyna? Dlaczego karetka przyjechała dopiero po pięciu godzinach, z niesprawnym respiratorem?

Oto kwintesencja polskiego marazmu, nieudolności, zaniedbań, bezsilności, złego splotu okoliczności… trudno powiedzieć czego jeszcze, bo zawodziło wszystko i wszyscy po kolei.

14 listopada.

Magda: Ostatnia wizyta u mojej pani ginekolog. Wszystkie badania super, wzorcowe, dziecko idealnie zdrowe, ja też świetnie się czułam. Ponieważ dwie poprzednie ciąże zostały rozwiązane przez cesarskie cięcie, tym razem miało być tak samo. Termin zaplanowany od dawna. Byłam spokojna, bo wiedziałam, że to moja pani doktor przeprowadzi operację.

15 listopada.

Magda: O godz. 8 rano zostałam przyjęta na Oddział Patologii Ciąży gorlickiego szpitala. Zrobiono mi badania: krwi, USG, KTG. Wszystko w najlepszym porządku. Następnego dnia rano miałam mieć cesarkę jako pierwsza. Nie mogłam się doczekać, by mieć już córeczkę przy sobie, wziąć ją w ramiona. W nocy mocno kopała. Zresztą przez całą ciążę była bardzo ruchliwa, energiczna. Co chwilę mnie budziła. Mówiłam: co, już chcesz wyjść, przytulić się do mamusi?

16 listopada, godz. 9.

Magda: Podano mi znieczulenie, takie od pasa w dół. Cały czas byłam przytomna. Operacja przebiegała prawidłowo. Może tylko trochę dłużej niż poprzednie, bo moja pani doktor bardzo się starała, chciała zrobić wszystko jak najdokładniej.

Pamiętam jej bujną czuprynkę. Wziąłem ją na ręce, ucałowałem, poprzytulałem kilka minut. Na moment otwarła jedno oczko, lewe, i popatrzyła na mnie.

Godz. 9.20.

Magda: Usłyszałam płacz córeczki. Musiała być bardzo silna, bo zaczęła płakać jeszcze zanim tak na dobre wyszła z mojego brzucha. Dostała 10 punktów w skali Apgar. Potuliłam ją, ucałowałam. Później wzięli mnie na salę pooperacyjną. Zapytałam pielęgniarkę, czy mogę mieć córeczkę przy sobie w nocy. Nie chciałam jej zostawiać samej. Odpowiedziała, że tak, nie ma problemu, przyniesie mi ją za parę godzin.

Mariusz: Zobaczyłem córeczkę. Była cudna! Śliczna, zdrowa, różowiutka. I taka drobniutka, miała zaledwie 50 centymetrów, niecałe trzy kilo wagi. Pamiętam jej bujną czuprynkę. Wziąłem ją na ręce, ucałowałem, poprzytulałem kilka minut. Na moment otwarła jedno oczko, lewe, i popatrzyła na mnie.

Godz. 11.

Magda: Mąż pojechał do domu po córeczki, ja w tym czasie miałam się przespać. Przyszła do mnie pielęgniarka po zgodę na szczepienie dzieciątka.

Godz. 12.

Magda: Na korytarzu zaczęło się zamieszanie, nerwowe bieganie. Ktoś coś mówił o jakiejś rurce, że nie taka, tylko inna. Wywnioskowałam, że muszą kogoś reanimować, ale nie wiedziałam, co się dzieje.

Poczułam niepokój. Już po jej minie wyczułam, że coś jest nie w porządku.

Godz. 13.

Magda: Zobaczyłam, że idzie do mnie ordynatorka. Poczułam niepokój. Już po jej minie wyczułam, że coś jest nie w porządku. Powiedziała, że córeczka miała problemy z oddychaniem, że zatrzymało się jej serduszko… że była sina, gdy zauważono, że nie oddycha. Ale że przywrócili ją do życia, teraz jest podtrzymywana, i że zaraz przewiozą ją do Krakowa, tam będzie dalej diagnozowana, bo oni nie wiedzą, co się stało. Jeszcze wtedy nie spanikowałam tak bardzo. Byłam przekonana, że sytuacja jest opanowana, że teraz zajmą się nią specjaliści…

Godz. 13.20.

Mariusz: Żona zadzwoniła do mnie zdenerwowana. Mówiła, że coś jest nie tak, żebym natychmiast przyjeżdżał. Byłem w szpitalu po 10 minutach. Na oddziale panował popłoch. Słyszałem rozmowy o transporcie, że córeczka musi być przewieziona do Krakowa. Ale helikopter odpadał, bo nie jest przystosowany do przewożenia niemowląt. A ze zorganizowaniem karetki były problemy.

Córeczka była w małym pomieszczeniu, ze szklaną ścianą. Stałem ramię w ramię z pielęgniarkami, patrzyłem, jak próbują ją ratować. Z jakichś powodów nie mogły uruchomić, czy wyregulować respiratora, więc wentylowały córeczkę ręcznie. Tlen podawały jej z balonika, co chwilę się zmieniały, bo słabły im ręce. Brzuszek dzieciątku podskakiwał, gdy wtłaczały mu powietrze…

Godz. 13.40.

Magda: Mąż przybiegł do mnie, powiedział, że jest bardzo źle, że stan krytyczny. Że córeczka została już ochrzczona. Zrobiło mi się słabo ze strachu…

Mariusz: Lekarka tylko załamywała ręce i powtarzała w kółko, że nie wie, co się dzieje, że takiego przypadku nie miała od 30 lat. Nastąpiła niewydolność oddechowo-krążeniowa, ale nikt nie wiedział, dlaczego tak się stało. Może się czymś zakrztusiła i nikt w porę nie zareagował? Córeczka została znaleziona cała sina. Musiało sporo trwać, zanim ktoś zauważył, że coś złego się stało.

Godz. 13.50.

Mariusz: Szpital cały czas próbował zorganizować transport. Ale okazało się, że jedna z dwóch krakowskich karetek przystosowanych do przewozu niemowląt stoi zepsuta, a druga jest w trasie, na wysokości Rabki. Zanim wróci do Gorlic, minie kilka godzin. A tu każda minuta była bezcenna. W końcu wymyślili, że sprowadzą karetkę z Nowego Sącza. Goniłem jak szalony, od dziecka, do żony, od żony do dziecka. Pytała, co z maleństwem. Płakała, a ja ją uspokajałem. Dopiero co była operowana, bałem się o nią, żeby jej nic się nie stało. Mamy dwójkę dzieci, dla których musimy żyć.

Magda: Moja córeczka umierała, a ja leżałam na sali pooperacyjnej, nie mogłam się ruszać, nie mogłam do niej pobiec, pomóc, nic nie mogłam zrobić. Ta bezsilność była najgorsza. Mąż przychodził co chwilę i mówił mi co się dzieje. Gdybym wiedziała, że tak to się potoczy, zerwałabym się z łóżka i na rękach zaniosła ją do tego Krakowa.

Ta bezsilność była najgorsza. Mąż przychodził co chwilę i mówił mi co się dzieje. Gdybym wiedziała, że tak to się potoczy, zerwałabym się z łóżka i na rękach zaniosła ją do tego Krakowa.

Godz. 15.

Mariusz: Minęły trzy godziny od zatrzymania akcji serduszka, a karetki z Sącza nie było. Czekałem, nasłuchiwałem, podskakiwałem za każdym razem, gdy słyszałem syrenę. Że to już, że w końcu jest! Ale okazywało się, że to nie nasza karetka, tylko miejscowa, przywiozła kogoś z okolicy. Biegałem, krzyczałem, płakałem… Wydzwaniałem po rodzinie, prosiłem, żeby każdy się modlił… tyle modlitw. Nie zakładałem najgorszego.

Godz. 16.10.

Mariusz: W końcu karetka przyjechała. Dlaczego tak późno? Przecież decyzja o tym, że ma jechać zapadła już o godz. 14. 40 kilometrów dzielących Gorlice od Sącza można przejechać w pół godziny! A tu jeszcze pojawił się kolejny problem, bo ratownicy nie potrafili uruchomić respiratora. Pompy nie działały, powietrze z rurek nie chciało lecieć. Tłumaczyli, że jak wyjeżdżali ze szpitala, wszystko było sprawne. I nagle się zepsuło. Dobre 50 minut stracili na oddziale.

Godz. 17.

Mariusz: Po pięciu godzinach, odkąd wystąpiły u córeczki problemy z oddychaniem, karetka wyjechała z Gorlic. Ja w tym czasie od pół godziny byłem w drodze do Krakowa. Te dwa miasta dzieli tylko 130 kilometrów. W Prokocimiu nie było miejsca, córeczka miała być przewieziona na Ujastek.

Cały czas ktoś był przy mnie. Kiedy akurat nie było rodziny, siedziała przy mnie położna i trzymała za rękę. Moja pani doktor płakała razem ze mną…

Godz. 19.20.

Mariusz: Karetka z córeczką dotarła do krakowskiego szpitala. W chwili gdy dzieciątko było przekazywane przez załogę karetki, Karolince drugi raz zatrzymało się serduszko…

Godz. 21.

Magda: Mąż zadzwonił, że lekarze zdiagnozowali u dzieciątka zapalenie płuc. Uspokoiłam się trochę. Pomyślałam, że podadzą jej leki i wszystko będzie dobrze. Przecież Ujastek słynie z tego, że 1,5-kilogramowe wcześniaki wyprowadza na prostą. A moja córeczka urodziła się w terminie, zdrowa, silna. To czym jest dla takich specjalistów głupie zapalenie płuc?

Godz. 22.

Mariusz: Po raz trzeci reanimowano córeczkę. Lekarze stawali na głowie, by ją ratować. W Krakowie nie było bezładnej bieganiny, popłochu, braku zorganizowania. Wszystko było robione bardzo profesjonalnie.

Magda: Co pół godziny dzwoniłam do męża, by dowiedzieć się, co się dzieje. Cały czas ktoś był przy mnie. Kiedy akurat nie było rodziny, siedziała przy mnie położna i trzymała za rękę. Moja pani doktor płakała razem ze mną… Po wcześniejszych cesarkach przez dwa tygodnie nie mogłam się wyprostować. Teraz na drugi dzień po prostu wstałam, poszłam się umyć. Nie czułam bólu. Stres wszystko stępił.

Godz. 3.

Mariusz: W nocy przyszedł do mnie lekarz. Przedstawiał argumenty za i przeciw, ale jego zdaniem nie należało przedłużać cierpienia dziecka. Mówił, że on się nie podda, że będzie walczył do końca, ale w tym stanie, w jakim do nich dotarła, wymęczona, niedotleniona, prawie niemożliwe jest ją uratować. Nawet gdyby przeżyła, uszkodzenia mózgu były już nieodwracalne. Każdy chyba jednak liczy na cud...

Magda: Modliłam się. Cały czas nie odpuszczałam do siebie najgorszych myśli. Wierzyłam, że będzie dobrze. W pewnej chwili mąż powiedział: daję ci lekarza do telefonu… Już wiedziałam, że jest źle. Lekarz powiedział, że córeczka bardzo cierpi, że stan jest beznadziejny… i że powinniśmy podjąć decyzję o odłączeniu jej od respiratora. Nie byłabym w stanie tego zrobić.

Czas stanął w jednej chwili. Nie wiem, jak długo siedziałem i tuliłem ją w ramionach, całowałem. Godzinę, dwie? Nie mogłem się z nią rozstać…

Godz. 5.15.

Magda: Córeczka zdecydowała za nas. Po prostu sama przestała oddychać.

Mariusz: Zmarła mi na rękach. Czas stanął w jednej chwili. Nie wiem, jak długo siedziałem i tuliłem ją w ramionach, całowałem. Godzinę, dwie? Nie mogłem się z nią rozstać… Mówiłem do niej, nuciłem kołysanki. Nie mogę się z tym pogodzić. Nie wierzę, że była skazana na śmierć. To było… nie wiem… czyjeś zaniedbanie, nieuwaga, rutyna? Przecież gdyby coś było z dzieckiem nie tak, powinni to wykryć już wcześniej. Miałem zdrową, piękną córeczkę. Można ją było uratować!

17 listopada

Magda: Wszystko było przygotowane, łóżeczko, wózek, ubranka poprane, poprasowane… Mąż zabrał je i schował, zanim wróciłam do domu, żebym nie musiała na nie patrzeć. Mieliśmy życie jak w bajce: udane dzieci, niedawno się wprowadziliśmy do nowego domu, dobrze się nam układa w małżeństwie. Kiedyś mi się tak powiedziało: czy nie za dużo szczęścia naraz? Może właśnie za dużo…

Przez całą ciążę córeczki bardzo się mną opiekowały, tuliły się do mojego brzucha, całowały go, głaskały. Teraz młodsza tłumaczy sobie, że ma siostrzyczkę, tylko że ona jest aniołkiem. Maluje w szkole obrazki rodziny, a Karolinka fruwa gdzieś nad nami… Starsza modli się, chce, żeby Karolinka się jej przyśniła, że się razem bawią.

Dziewczynki pytają dlaczego? A ja sama sobie nie potrafię tego wytłumaczyć. Nie zawiniło żadne z nas, a mimo to tak się stało. W jednej chwili płaczę ze szczęścia, że mam piękną, zdrową córeczkę, że poród udany, jest takie uff, kamień z serca. Mąż rozsyła zdjęcia znajomym, wszyscy dzwonią z gratulacjami. A za chwilę nie mam dziecka. Nagle. Nie wiadomo dlaczego. To boli strasznie. Może gdyby była chora, gdyby już wcześniej coś było nie tak, łatwiej byłoby to sobie wytłumaczyć?

Każdego dnia pustka jest coraz większa. Ta pustka pozostanie. Nikt mi nie zastąpi Karolinki, ona była jedyna, niepowtarzalna. Dlaczego akurat nasza córeczka?

Styczeń:

Mariusz: Długo się wstrzymywałem z nagłośnieniem sprawy. Martwiłem się o kondycję psychiczną żony. Nie chciałem przed świętami niepokoić kobiet, które miały rodzić w tym szpitalu. Ale może dobrze, aby ludzie się dowiedzieli o niedopatrzeniach na oddziale neonatologicznym, o patologii z organizowaniem transportu, o tym wszystkim. Jeśli to uchroni choć jedną rodzinę przed tragedią, warto o tym opowiadać. Choć dla nas wiązało się to z przeżywaniem naszego nieszczęścia po raz kolejny od nowa.

Mam swoje podejrzenia, wiem, co naprawdę się stało, ale nie mogę tego głośno powiedzieć. Zgłosiliśmy sprawę do prokuratury. Wierzę, że ci, którzy przyczynili się do naszej tragedii, zostaną ukarani. Że będą mieli cywilną odwagę przyznać się do błędu i ponieść jego konsekwencje.

Magda: Każdego dnia pustka jest coraz większa. Ta pustka pozostanie. Nikt mi nie zastąpi Karolinki, ona była jedyna, niepowtarzalna. Dlaczego akurat nasza córeczka? To niesprawiedliwe. Nie chcę powiedzieć, że mam pretensje do Boga. Może my z mężem czymś zawiniliśmy? Ale ona nie zasłużyła sobie na cierpienie. Są dni, kiedy jakoś się trzymamy. A są wieczory, które przepłaczemy całe. Przecież miało być tak cudownie! Nawet nie zobaczyłam jakie ma oczka, bo spała. Ale cały czas czuję jej oddech na swojej twarzy, pamiętam ciepło jej buźki. Była taka cieplutka, kiedy ją przytuliłam. Kochałam ją od początku. I już zawsze będę kochać.

***

Stanowisko szpitala w Gorlicach

Dziecko po okazaniu matce przyjęte do oddziału noworodków i umieszczone na sali obserwacyjnej. Stan noworodka nie budził zastrzeżeń. Jak wszystkie noworodki po porodzie dziecko ułożone w pozycji na boku celem zapobiegnięcia ew. zachłyśnięciu się wodami płodowymi.

Nadzór nad salą sprawują pielęgniarki odcinkowe. Kilkakrotnie podchodziły do dziecka i sprawdzały jego stan zdrowia.

Około godz. 12 na sali, w której przebywała dziewczynka, była obecna pielęgniarka odcinkowa, która widziała dziecko. Jego stan nie budził zastrzeżeń.

Około godz. 12.15 pielęgniarka zabiegowa po wejściu na salę obserwacyjną zauważyła, że dziecko jest sine i nie oddycha. Natychmiast zawiadomiła lekarza kierującego oddziałem, który stwierdził zatrzymanie oddechu i brak akcji serca i podjął czynności resuscytacyjne (dziecko zaintubowano, prowadzono masaż serca, podano adrenalinę oraz bolusy płynowe, uzyskując powrót czynności serca oraz pojedyncze spontaniczne oddechy). W akcji resuscytacyjnej brali udział wszyscy lekarze pracujący w oddziale.

Następnie dziecko przeniesiono na salę IT, umieszczono w inkubatorze otwartym, podłączono od respiratora oraz włączono leczenie poresuscytacyjne.

Noworodek ze względu na ciężkie niedotlenienie wymagał leczenia hipotermią. Możliwość takiej terapii posiadają ośrodki neonatologiczne III stopnia referencji: Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie, Klinika Neonatologii CMUJ, CM „Ujastek”. Ze względu na brak miejsc w dwóch pierwszych placówkach o godz. 13.10 uzgodniono przyjęcie dziecka do CM Ujastek.

W celu przetransportowania noworodka porozumiano się telefonicznie z dyspozytorem Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Krakowie. Wg jego relacji karetka „N” w chwili zgłaszania potrzeby transportu znajdowała się w trasie do Nowego Targu, miała być niedostępna przez ok. trzy godziny. Ponownie wykonano telefon do Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciecego w Prokocimiu z prośbą o wykonanie transportu. Wg relacji lekarza oddziału karetka niesprawna.

Celem jak najszybszego przekazania dziecka do leczenia specjalistycznego o godz. 13.42 wykonano telefon do ordynatora Oddziału Noworodków „MEDIKOR”w Nowym Sączu. Lekarza poinformowano o stanie dziecka i potrzebie bardzo pilnego transportu. O godz. 13.50 uzyskano akceptację. O godzinie 15.25 ponownie porozumiano się telefonicznie z lekarzem transportującym, ponaglając jego przybycie.

Zespół transportujący przybył na oddział o godz. 16.05. Stan dziewczynki był ciężki, ale stabilny. Po przybyciu do oddziału zespołu transportującego to lekarz wykonujący transport przejmuje na siebie obowiązek przygotowania noworodka do bezpiecznego i prawidłowego transportu.

Oddział Noworodków posiada dwa respiratory, które w dniu zdarzenia były sprawne. Trudności z uzyskaniem odpowiednich parametrów oddechowych nie wynikały z ich niesprawności, ale z choroby dziecka (konieczność bardzo szybkiej wentylacji ).

Noworodek był podłączony do respiratora, jednak po pewnym czasie spadała saturacja i była konieczność ręcznej wentylacji.
Mimo to wentylacja była utrzymywana na poziomie zapewniającym saturację do 99 proc.