Rodzice wywierają na lekarzy presję, 
by przepisywać kurację antybiotykową dzieciom

red

Rozmowa z prof. Andrzejem Denysem, mikrobiologiem o skutkach nadużywania antybiotyków.

- Wśród części pacjentów wciąż pokutuje pogląd, że infekcję skutecznie można wyleczyć jedynie antybiotykiem. Dlaczego lekarze przekonują, że jest inaczej?
- Antybiotyki przepisujemy w sytuacji, gdy: rozpoznajemy zmiany miejscowe, ropne zapalenie mieszków włosowych, zakażenie tkanek miękkich, dysurię w przebiegu zapalenia pęcherza moczowego; stwierdzamy objawy ogólne: gorączka, splątanie, częstoskurcz, spadek ciśnienia.

Izolacja drobnoustrojów bez współistniejących objawów wskazuje raczej na kolonizację i nie wymaga leczenia.

- Jakich zasad musi przestrzegać lekarz, podejmując decyzję o podaniu antybiotyku?
- Antybiotyki podane w celach zapobiegawczych nie chronią przed nadkażeniami bakteryjnymi, a użycie tej grupy leków może spowodować wystąpienie objawów ubocznych oraz rozwój flory bakteryjnej opornej na antybiotyki. Decyzję terapeutyczną o zastosowaniu antybiotyku rozpatrujemy w następujących sytuacjach klinicznych: nagłe ciężkie stany – wstrząs septyczny, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowordzeniowych, zapalenie kości i szpiku; leczenie pacjentów w stanie średnio ciężkim – zapalenie płuc, zakażenia dróg żółciowych, zakażenia dróg moczowych; zakażenia przewlekłe; profilaktyka ze wskazań chirurgicznych.

Antybiotykoterapia powinna być poprzedzona pobraniem materiału do badań mikrobiologicznych z określeniem przynależności gatunkowej bakterii i wrażliwości in vitro na antybiotyki.

- Czy określone grupy pacjentów (np. osoby starsze, dzieci, kobiety w ciąży) powinny stosować antybiotyki ze szczególną rozwagą i ostrożnością?
- Przepisywanie antybiotyków dzieciom obejmuje najczęściej leczenie wirusowych zakażeń układu oddechowego oraz zapalenia gardła i ucha środkowego. Nie bez znaczenia pozostaje tu presja rodziców. Edukacja w tym zakresie powinna obejmować szkolenie studentów, lekarzy i społeczeństwa w zakresie unikania zbędnego przepisywania antybiotyków.

Opisano wzór zastosowania antybiotyków w środowisku miejskim z uwzględnieniem czynników społecznych tj. wieku, płci, wykształcenia, zatrudnienia i wzajemnych relacji pacjentów i lekarzy. Autorzy podkreślają, że największe zużycie antybiotyków dotyczy ludzi w wieku podeszłym (powyżej 64 lat) oraz dzieci (do lat 4). Decydujące znaczenie miały tutaj relacje lekarz-pacjent.

W odniesieniu do leczenia antybiotykami szczególnego znaczenia nabiera presja rodziców wywierana na lekarza w przypadku objawów zapalenia górnych dróg oddechowych. Decydującego znaczenia nabiera tutaj edukowanie rodziców, ponieważ lekarze często ustępują i przepisują antybiotyki w sytuacjach w których nie są one potrzebne.

Zakażenia układu oddechowego są w większości wywoływane przez wirusy. Stosowanie antybiotyków u dzieci jest dużym problemem, presja selekcyjna antybiotyków powoduje szerzenie się szczepów bakterii opornych na antybiotyki.

Określone grupy pacjentów: osoby starsze, dzieci i kobiety w ciąży powinny stosować antybiotyki ze szczególną rozwagą i ostrożnością.

- Jakie mogą być skutki nadużywania antybiotyków?
- Z danych wynika, że w praktyce ogólnej więcej niż połowa antybiotyków jest przepisywana w leczeniu zakażeń dróg oddechowych mimo, że zakażenia te związane są z wirusami. Jest to problem światowy łączony z powstawaniem i szerzeniem się zjawiska oporności na antybiotyki, stąd konieczność podejmowania działań edukacyjnych. Brak pozytywnej odpowiedzi na terapię empiryczną wiąże się z zakażeniem szczepami opornymi, obecnością w tkankach, rozwijającym się zakażeniem w kateterach, sztucznych stawach itp.

- Czy są skuteczne sposoby, by ustrzec się przed nadużywaniem antybiotyków?
- W terapii najlepsze wyniki dawała edukacja skierowana zarówno do lekarzy, jak i pacjentów. Szczególne znaczenie miały audycje telewizyjne, rozdawano także broszury i inne materiały oraz prowadzono szkolenia bezpośrednie. Uzyskane wyniki były zróżnicowane zależnie od krajów.

Dla ograniczenia oporności bakterii na antybiotyki powinny być podjęte wieloośrodkowe interwencje edukacyjne. Zmiany w praktyce przepisywania antybiotyków prowadzą do zmniejszenia ich konsumpcji i wypracowania innego podejścia do leczenia pacjentów (trzeba zwrócić uwagę na lepszą diagnozę, edukację i szczepienia ochronne).

Lokalne badania rozprzestrzeniania się opornych szczepów bakterii muszą zostać skonfrontowane z wynikami badań globalnych. Szczególnego znaczenia nabiera edukacja pacjentów przed pierwszą wizytą u lekarza.

Rutynowe stosowanie profilaktyczne antybiotyków przez stomatologów przed zabiegami chirurgicznymi jest przyczyną presji selekcyjnej antybiotyków i wzrostu liczby bakterii opornych. Przy odpowiedniej sprawności układu odpornościowego w można w zasadzie zrezygnować z okołooperacyjnego ich zastosowania w stomatologii.

Nadużycie antybiotyków dotyczy także zastosowania tych leków w przypadkach występowania bakteriurii bezobjawowej. Autorzy studiujący ten temat podają, że co trzeci pacjent był leczony antybiotykami niepotrzebnie. Czynnikami sprzyjającymi zbędnemu przepisywaniu leków są: płeć żeńska, podeszły wiek, pyuria i hematuria. O takich zachowaniach decyduje brak wiedzy, niezbędne jest przeto odpowiednie szkolenie. Antybiotyki są wartościowymi lekami, jednak ich stosowanie jest zagrożone powstającą i rozprzestrzeniającą się opornością bakterii. Niepotrzebne stosowanie antybiotyków pociąga za sobą także wzrost kosztów oraz ryzyko skutków ubocznych.

- Jaki jest optymalny okres przyjmowania antybiotyków?
- Nieuzasadnione przedłużanie terapii antybiotykowej może być powodem dodatkowych zakażeń, objawów niepożądanych oraz powstawania szczepów opornych. W większości przypadków nie należy przedłużać terapii antybiotykowej powyżej 5–7 dni. Racjonalizacja terapii antybiotykowej jest kluczem do lepszej opieki nad pacjentami oraz służy zwalczaniu oporności bakterii.

Problem wymaga kompleksowego podejścia kierujących ochroną zdrowia oraz poszczególnych lekarzy praktyków. Ważne jest restrykcyjne przestrzeganie zakazu używania antybiotyków do celów pozamedycznych oraz świadomość społeczeństwa, że bezpodstawne ich użycie osłabia skuteczność przyszłej terapii antybiotykowej.

- Jakie odgórne działania są podejmowane w celu ograniczenia nadużywania antybiotyków?
- Wytyczne dotyczą: zakazu sprzedaży antybiotyków bez recept; opracowania wskazówek użycia profilaktycznego antybiotyków; monitorowanie zużycia antybiotyków, zarówno w publicznej służbie zdrowia jak i w gabinetach prywatnych; monitorowanie antybiotykooporności wśród bakterii; uczestnictwo w systemach międzynarodowych; opracowanie programów edukacji w zakresie polityki antybiotykowej.

- Jeśli już jesteśmy w trakcie terapii antybiotykami, w jaki sposób możemy zneutralizować ich negatywny wpływ na nasz organizm?
- Stosowanie probiotyków i prebiotyków jest znakiem zdrowego stylu życia. Probiotyki to żywe drobnoustroje, które podane w odpowiedniej liczbie wywierają korzystny wpływ na zdrowie gospodarza. Użycie prebiotyków daje widoczny, pozytywny efekt dla zdrowia (są to substancje niestrawione w górnym odcinku przewodu pokarmowego). Najczęściej stosowanymi prebiotykami są celuloza, pektyny i inulina, wpływające na wzrost bakterii w jelicie grubym. Prebiotyki wpływają na metabolizm przewodu pokarmowego poprzez: wzmocnienie funkcji naturalnej obrony błony śluzowej; modulowanie funkcji układu immunologicznego; antagonistyczny wpływ na patogeny; produkcję enzymów korzystnie wpływających na metabolizm gospodarza. Zastosowanie probiotyków to przede wszystkim profilaktyka biegunki poantybiotykowej.

- Czy fakt, że nadmiar antybiotyków szkodzi może prowadzić pacjenta do wniosku, że jeśli w trakcie antybiotykoterapii poczuł się lepiej, powinien jak najszybciej odstawić lek, bez konieczności uzgodnienia tego z lekarzem?
- Pacjent winien zużyć przepisany antybiotyk w dawkach zalecanych przez czas zgodny ze wskazaniami lekarzy. Nieuzasadnione odstawienie leku, bez konsultacji z lekarzem może spowodować nawrót objawów zakażenia (rekolonizacja bakterii).

- Antybiotyki przyjmujemy nie tylko w postaci leków przepisanych przez lekarza. Mogą one trafiać do naszego organizmu także wraz z żywnością. Na ile poważny jest ten problem w naszym kraju?
- W naszym kraju obowiązuje surowy zakaz pozamedycznego użycia antybiotyków (podobnie jak w krajach UE). Jeżeli w żywności znajdują się antybiotyki to jest to przestępstwo.

- Czym jest Narodowy Program Ochrony Antybiotyków ?
- Zmniejszenie stosowania antybiotyków jest związane z przestrzeganiem wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Oto one: antybiotyki nie powinny być stosowane, gdy objawy wskazują na infekcję wirusową; podanie antybiotyku należy odłożyć do otrzymania wyników badań bakteriologicznych lub pogorszenia stanu pacjenta; trzeba unikać stosowania antybiotyków szerokowidmowych; czas trwania terapii powinien być krótki; antybiotykoterapia w szpitalu winna być weryfikowana po 48 godzinach z uwzględnieniem stanu klinicznego oraz wyników badań mikrobiologicznych; wytyczne do stosowania antybiotykoterapii muszą być stale aktualizowane; powinno się promować ideę racjonalnej antybiotykoterapii i szerzyć wiedzę na ten temat.

Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach pierwszy raz obchodzono w 2008 roku.

Był on wyrazem obaw dotyczących postępującego procesu nadużywania antybiotyków, a co za tym idzie szerzenia się szczepów bakterii opornych. Opracowano opublikowane w mediach materiały informacyjne, w których położono nacisk przede wszystkim na bardziej racjonalne stosowanie antybiotyków w przypadkach zakażeń dróg oddechowych wywoływanych przez wirusy. W pierwszym dniu wiedzy o antybiotykach brały udział 32 kraje europejskie.

Również w Polsce w 2009 roku przeprowadzono badania opinii publicznej na temat wiedzy postaw Polaków w odniesieniu do stosowania antybiotyków. W podsumowaniu badań ich autorzy podkreślają, że odsetek osób przyjmujących antybiotyki w ciągu ostatnich 12 lat jest znaczny (37 proc.). Polacy przyjmują antybiotyki w leczeniu infekcji wirusowych, ponad połowa osób chorych na grypę oczekuje przepisania antybiotyku.

- Czy istnieje związek między przyjmowaniem antybiotyków a zwiększeniem ryzyka zachorowania na nowotwory?
- Brak jest informacji na temat związku antybiotykoterapii ze wzrostem zachorowań na choroby nowotworowe.

- Jak należy ocenić przyjmowanie antybiotyku na własną rękę?
- Nie należy przyjmować antybiotyków na własną rękę.