Rektor UM: „Przy rozrastaniu się Szpitala Tymczasowego nie można zagwarantować, że instalacja tlenowa będzie zawsze sprawna”

Prof. Andrzej Tykarski, rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu opowiada, jak doszło do tego, że na terenie Szpitala Tymczasowego zabrakło tlenu dla pacjentów zakażonych koronawirusem. Jak przyznaje, było to "nieakceptowalne zaniedbanie", jednakże, jego zdaniem, nie można wykluczyć, kolejnej awarii instalacji tlenowej w przyszłości w tym lub innym szpitalu.

Załóżmy taką hipotetyczną sytuację: ktoś z pana bliskich z powodu zakażenia koronawirusem leży w szpitalu w ciężkim stanie. Nagle dowiaduje się pan z mediów, że zabrakło w tym miejscu tlenu, ponieważ ktoś za to odpowiedzialny, zamówił go zbyt późno. Jak pan reaguje?
Z pewnością byłbym przerażony. I zapewne tak samo na tę sytuację reagowały rodziny pacjentów.

No właśnie, bo jak wiemy, nie jest to hipotetyczna sytuacja, a takie zdarzenie miało miejsce naprawdę w Szpitalu Tymczasowym. Jak mogło dojść do takiego błędu?
Był to błąd ludzki. Na niego złożyło się kilka czynników. Pierwszy, to po prostu zwykłe nieakceptowalne zaniedbanie. Drugi, sytuacja nie była rutynowa. W Szpitalu Tymczasowym MTP wszystko dzieje się dynamicznie. W weekend przed tym zdarzeniem zostało otworzonych kolejne 56 łóżek – dwa moduły. To już znacząco zwiększyło zapotrzebowanie na tlen. W normalnej sytuacji cysterna z tlenem, która w chwili zaistnienia tego problemu była 140 km od Poznania, zdołałaby dojechać i w ogóle nie wiedzielibyśmy o bliskości tej katastrofy. Trzeci czynnikiem, to fakt, że zbiornik na tlen nie ma i od początku nie miał elektronicznego czujnika, który bezpośrednio alarmuje dostawcę tlenu, o tym, że poziom tlenu jest na tyle niski, że należy wysłać kolejną cysternę. W związku z tym, kontrola tego poziomu opiera się wyłącznie na ludzkim oku i odczytach pomiarowych co pewien czas. To zrodziło błąd.

Co czwarty Polak był już zakażony wirusem SARS-CoV2?
[video]14905[/video]

Kiedy dokładnie i w jaki sposób zorientowano się w szpitalu, że tlenu brakuje? Czy dopiero gdy pacjentom zaczęła spadać saturacja?
Wielu pacjentów na raz zaczęło manifestować duszność. Zaczęło spadać ciśnienie w instalacji tlenowej. Początkowo sądzono, że jest to jakaś awaria instalacji i takie sygnały też poszły w pierwszej połowie dnia do mediów. Szybko zorientowano się jednak, że istotną przyczyną jest fakt, że tego tlenu było już bardzo mało, aż wreszcie kompletnie go zabrakło. W tym całym nieszczęściu pozytywną okolicznością było to, że ta cysterna jechała już do Poznania. Dzięki Panu Wojewodzie dostała eskortę policji i jechała szybciej, niż byłoby to możliwe w normalnych warunkach. Całkowity brak trwał według mojej wiedzy około 15-30 minut. Działo się to około godziny 9. Oczywiście, to nie znaczy, że pacjenci zostali w tym czasie zupełnie pozbawieni opieki związanej z wentylacją, ponieważ natychmiast wszyscy pracownicy szpitala zostali wezwani do strefy „brudnej”, czyli tam, gdzie leżą pacjenci, by mechanicznie wentylować pacjentów, nawet za pomocą zwykłych aparatów.

Wiemy, że 12 pacjentów w ciężkim stanie zostało przewiezionych do dwóch innych szpitali. A dlaczego nie mówi się nic o ofiarach śmiertelnych tego błędu? Z naszych informacji wynika, że co najmniej dwie osoby zmarły tego dnia między godz. 9 a 11, a więc wtedy, kiedy zaczęto działać w tej sprawie. Problemy z tlenem nie miały na to wpływu?
Najciężsi pacjenci, ale ci, którzy według oceny lekarzy mogli przeżyć transport, zostali rzeczywiście ewakuowani. Większość z nich trafiła do szpitala przy ul. Szwajcarskiej na oddział intensywnej opieki medycznej. I z tego co wiem, po rozmowie z panem wiceprezydentem Jędrzejem Solarskim, te osoby przeżyły. W tym dniu zmarło 6 pacjentów. W dwóch dniach poprzedzających to zdarzenie zmarło odpowiednio 6 i 5 osób, więc nie ma jakiejś statystycznej korelacji pomiędzy tym incydentem, a liczbą zgonów. Natomiast to, na ile ten brak tlenu przyczynił się do zgonów i pogorszenia stanu niektórych pacjentów będzie wyjaśniać z jednej strony komisja medyczna, którą powołał dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego, ale znacznie bardziej wiążące będą ustalenia organów państwowych, myślę tutaj o prokuraturze. To wymaga sekcji zwłok pacjentów i wnikliwej oceny historii chorób. Według mojej wiedzy wszystkie osoby, które zmarły w tym dniu, były, niezależnie od tego incydentu, w stanie bardzo ciężkim. Jednak ewentualne dodatkowe przyczynienie się tego incydentu do ich zgonu leży w ocenie komisji i urzędów państwowych.

Jak wiemy z oświadczeń, które zostały wydane przez dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego, ale również przez pana, dwie osoby odpowiedziały za tę sytuację utratą zatrudnienia. Czy to pana zdaniem to wystarczy i rozwiąże ten problem?
Na dzień dzisiejszy uważam, że to zasadne rozwiązanie. Byłem w tej sprawie w kontakcie z panem wojewodą, choć decyzje należą do dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego i ewentualnie do mnie. Oczywistym jest, że osoba, która bezpośrednio była odpowiedzialna za pomiar tlenu i zamawianie dostaw została dyscyplinarnie zwolniona, a wraz z nią dyrektor, któremu podległy był cały ten dział. Szpital Tymczasowy cały czas musi się rozwijać, a więc zwolnienia znacznej liczby osób utrudniłyby w nim działania organizacyjne. Jako rektor i tak już następnego dnia oddelegowałem do pracy w szpitalu dwójkę dyrektorów po to, żeby zastąpić te osoby, a w szczególności dyrektora ds. technicznych. Oddelegowałem kierownika działu technicznego Uniwersytetu właśnie na dyrektora technicznego, a jedna z pań dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego została całkowicie oddelegowana do Szpitala Tymczasowego, żeby dbała o dostawy wszelkiego sprzętu, a na jej miejsce oddelegowana została pani dyrektor Krystyna Piątkowska z Uniwersytetu, by przejęła kwestie organizacyjne w samym szpitalu przy ul. Długiej.

Czyli od teraz na miejscu w Szpitalu Tymczasowym będzie przez cały czas obecny ktoś, kto będzie odpowiadał za organizację, tak? Wcześniej, z tego co mi wiadomo, takiej osoby na miejscu, na targach brakowało.
Wcześniej pan dyrektor Szczepan Cofta sam koordynował pracę w Szpitalu Tymczasowym. Oczekuję, że nadal będzie to robił, ale od strony medycznej. Natomiast pani dyrektor Anita Pikosz zajmie się kwestiami administracyjnymi i zaopatrzeniowymi na miejscu.

Czy po tej sytuacji w Szpitalu Tymczasowym, możliwe jest, że taki incydent powtórzy się w tym lub innym szpitalu?
Myślę, że sytuacja związana ze zbyt późnym zamówieniem tlenu się nigdy już nie zdarzy, bo wszyscy będą już uczuleni na to i będą się pilnować. Natomiast, przy rozrastaniu się Szpitala Tymczasowego nie można zagwarantować, że instalacja będzie zawsze sprawna. Przy dalszym jego rozszerzaniu napełnianie zbiornika z tlenem będzie musiało odbywać się praktycznie codziennie. W związku z tym, w tej sytuacji wystarczy by pojawiła się jakaś awaria, o którą zawsze jest łatwo, i znów może pojawić się problem. Zbiornik zapasowy, mający 3 tony tlenu, przy aktualnym zużyciu starczy na 6 godzin, a jeżeli szpital się rozrośnie, to na 2-3 godziny. Działamy na granicy ryzyka, ale innej możliwości w tym momencie nie ma. To nasilenie pandemii można porównać ze stanem wojny.

-------------------------
Zainteresował Cię ten artykuł? Szukasz więcej tego typu treści? Chcesz przeczytać więcej artykułów z najnowszego wydania Głosu Wielkopolskiego Plus?

Wejdź na: Najnowsze materiały w serwisie Głos Wielkopolski Plus

Znajdziesz w nim artykuły z Poznania i Wielkopolski, a także Polski i świata oraz teksty magazynowe.

Przeczytasz również wywiady z ludźmi polityki, kultury i sportu, felietony oraz reportaże.