Rak. Jest czas zdrowia i czas chorowania. To etapy życia
Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Sodowskim, specjalistą ginekologiem, w tym ginekologiem - onkologiem i położnikiem.
Mam wrażenie, że otwarcie i głośno wciąż zbyt mało mówimy o wielu kobiecych chorobach - od nietrzymania moczu zaczynając, a na nowotworach narządu rodnego kończąc. A może się mylę?
Nie, nie myli się pani. To jest ogromny problem społeczny i psychologiczny. Młoda kobieta przychodzi do lekarza, głównie do położnika, bo chce urodzić dziecko, sprawdza, czy jest zdrowa, czy nie powinna wykonać jakichś badań, żeby zajść w ciążę. A robi to, bo zależy jej głównie na zdrowym dziecku. Takie podejście ma bardzo silne podłoże psychologiczne - każda kobieta chce urodzić zdrowe dziecko, więc chodzi do lekarza. Kiedy jest w ciąży - co miesiąc, albo częściej, dbając o rozwijające się dziecko. Natomiast kiedy już urodzi dzieci, wypełni swoje macierzyństwo, to najczęściej w ogóle zapomina o ginekologu, o swoich kobiecych narządach, nawet jeśli jej coś dokucza - mówi „oj, pewnie nic mi nie jest”, często bagatelizując objawy. Jest to czas w życiu kobiety, kiedy nam - ginekologom - trudno dotrzeć do zajmujących się dziećmi, a niedbającymi o siebie, pań. To jest okres między 40. a 50. rokiem życia, trwający do czasu, gdy zaczyna się menopauza. I dopiero, kiedy przychodzą problemy z miesiączkami, niektóre panie słyszą o chorobach nowotworowych występujących w wieku pomenopauzalnym. I zaczynają szukać porady ginekologicznej. Ale okres między 35. a 50. rokiem życia, kiedy również mamy do czynienia z chorobami nowotworowymi zarówno szyjki macicy, jak i jajnika czy piersi, jest pod względem profilaktyki przeciwnowotworowej zaniedbywany.
Bo kobiety są zapracowane, bo doba ma tylko 24 godziny?
Bo zdrowie nie jest wtedy na pierwszym planie, a zawsze być powinno. Efekt? Wiele pań trafia do lekarza z zaawansowaną już chorobą nowotworową. Trudno nam jest dotrzeć do pań z badaniami profilaktycznymi. Prawda jest taka, że „nie działa” nawet bezpłatne badanie, które NFZ funduje i przeznacza na nie duże pieniądze, czyli badanie cytologiczne. Mimo listów i zaproszeń, panie na nie nie odpowiadają. Nie badają też piersi, a przecież badanie ultrasonograficzne jest bardzo proste i bardzo pomocne we wczesnej diagnostyce raka. O badaniach genetycznych, które są szansą na wczesną diagnostykę chorób nowotworowych jajnika, kobiety być może wiedzą, ale ich nie robią, dopóki nie znajdą się pod ścianą, czyli nie zachorują.
Może jednak za mało wiemy o uwarunkowaniach dziedzicznych nowotworów?
Być może trzeba mówić więcej i częściej, szczególnie do kobiet, które miały w rodzinie zachorowania na choroby nowotworowe piersi bądź jajnika. Bardzo namawiamy te panie, które miały w rodzinie zachorowania na choroby nowotworowe, a więc mają ryzyko wystąpienia raka piersi czy jajnika dużo większe niż kobiety z rodzinną czystą kartą nowotworową, żeby zrobiły sobie badania genetyczne BRCA1 i BRCA2. Dostępność tych badań już jest.
Od niedawna. I po dość długiej batalii…
Ale teraz nie ma wymówki, badania są dostępne i w niektórych ośrodkach bezpłatne, bo NFZ je finansuje. Od niedawna wprowadzono także refundowanie profilaktycznego usuwania jajników u kobiet, które mają dodatnie, zmutowane geny BRCA1, BRCA2.
I co, kobiety, które mają zmutowane geny powinny usunąć jajniki?
Oczywiście, ale nie bez potwierdzenia genetycznego obciążenia. Jeśli więc mama, siostra mamy, babcia przeszła chorobę nowotworową jajnika bądź raka piersi, kobieta powinna zrobić badanie genetyczne. Jeszcze raz podkreślę, że ma możliwość bezpłatnego wykonania badania genów. Jeśli okaże się to wskazane, radzę wykonać zabieg profilaktycznego usunięcia jajników.
Profilaktycznego? Operacja jest profilaktyką?
Tak, usunięcie jajników jest profilaktyką choroby nowotworowej, bo usuwając jajniki u kobiety, która ma bardzo duże ryzyko zachorowania na ten typ nowotworu, to jedyne rozsądne postępowanie. Robi się to w momencie, kiedy kobieta zakończyła prokreację. Po świadomej akceptacji usuwamy jej jajniki, bo tylko to gwarantuje w 90 procentach, że kobieta obciążona genetycznie nie zachoruje na raka jajnika.
A jeśli kobieta po czterdziestce chce mieć jeszcze dzieci?
Tak, to jest problem. Oczywiście, można odsunąć usunięcie jajników w czasie. Ale warto zdawać sobie sprawę z tego, że to jest walka o życie, bo rak jajnika jest chorobą bardzo trudną do leczenia i bardzo niebezpieczną. Czasem więc warto taką decyzję podjąć, mając świadomość, że to jest jedyna rozsądna profilaktyka przed rakiem jajnika. Innej nie ma, bo jeżeli genetycznie ten rak ma wystąpić, to żadne badanie ginekologiczne, nawet comiesięczne, ani kontrola markera Ca125 nie uchroni przed zachorowaniem.
Taka operacja to rozległy zabieg? Kobiety powinny się do niej jakoś specjalnie przygotować?
Z pewnością nie mają się czego bać. Usuwamy tylko jajniki i jajowody, pozostawiamy macicę. I nie ma żadnych przeciwwskazań, żeby kobiety po takim zabiegu brały hormonoterapię zastępczą. A hormonoterapia zastępcza, którą podajemy kobietom po usunięciu jajników, nie wiąże się z żadnym zwiększonym ryzykiem dla zdrowia w związku z tym, że zastępujemy hormony endogenne (te, które były produkowane przez jajniki) hormonami, które podajemy z zewnątrz. W związku z tym panie nie mają żadnych dolegliwości związanych ani ze spadkiem estrogenów, ani progesteronu. Mogą miesiączkować, bo ten układ hormonalny funkcjonuje poprzez podanie tabletek, które cyklicznie, co miesiąc, wywołują normalną miesiączkę. Jesteśmy w stanie zapewnić kobietom po profilaktycznym usunięciu jajników prawidłowe funkcjonowanie.
A sam zabieg?
Sam zabieg wykonujemy laparoskopowo, a więc przez operacje mało inwazyjne. I w zasadzie, jeżeli nie ma żadnych powikłań, a ja tak staram się te operacje przeprowadzać, to jest to dwudniowy pobyt w ośrodku szpitalnym. Zabieg wykonuje się przez trzy nieduże otwory w obrębie jamy brzusznej - usuwamy jajniki i jajowody. Zabieg jest dość łatwy i bezpieczny. Oczywiście, jest to zabieg operacyjny, ale taki, którego technikę mamy bardzo dobrze opanowaną. To bardzo ważne. Tym bardziej że jest to ratowanie życia.
Czy kobiety są tego świadome? Czy są świadome, że „uciekły przed gilotyną”?
O chorobach nowotworowych nie wolno tak myśleć. To przestarzałe poglądy, których powielanie robi wiele złego, też w przypadku profilaktyki.
Dlaczego?
Bo budzą lęk, bo kobiety wolą „nie wiedzieć” niż „cieszyć się” z wczesnego wykrycia choroby, bo zwyczajnie boją się złej diagnozy, więc odkładają wizytę u lekarza. A przecież te choroby są uleczalne wtedy, kiedy wcześnie je rozpoznamy. My, przy tak nowoczesnej medycynie, jesteśmy w stanie po pierwsze - wcześnie rozpoznać chorobę nowotworową, a po drugie - bardzo wcześnie leczyć wszystkie dolegliwości związane z rozpoznaną chorobą nowotworową. Możemy bardzo wcześnie reagować operacyjnie, jesteśmy potem bardzo skuteczni w leczeniu chorób nowotworowych. Nowoczesna chemioterapia czy nowoczesny sposób naświetlania (radioterapia) to metody, które dają w naprawdę częstych przypadkach całkowite wyleczenie z nowotworów złośliwych. I trzeba wierzyć, że przygotowują do życia, nie do umierania.
Nie ma czegoś takiego jak „całkowite wyleczenie” - nie czarujmy się…
Dlaczego nie? Jeżeli mamy 5-letnie przeżycie po zdiagnozowaniu danego nowotworu, nie mamy w tym czasie żadnych objawów związanych z nawrotem, to ta choroba nowotworowa jest wyleczona. Co nie znaczy, że dana osoba nie zachoruje na inny rodzaj nowotworu. Może zachorować. Życie jest nieprzewidywalne. I czasem tak bywa, że możemy mieć zarówno raka jajnika, raka piersi, a do tego raka płuca. Te wszystkie nowotwory mogą dotknąć jedną osobę. Można mieć takiego pecha w życiu i przechorować kilka chorób nowotworowych - nawet złośliwych. Ale wyleczyć je też można. To nie jest niemożliwe. Mamy bardzo dużo wyleczeń raka jajnika, który jest trudny do leczenia. Panie żyją, funkcjonują kilkanaście, nawet kilkadziesiąt lat po wyleczeniu raka jajnika czy raka piersi.
Ale w tej chorobie to jest zawsze loteria, niepewność… Kobiety mają opory, aby mówić o chorobie na przykład pracodawcy, nie chcą być traktowane jak niepełnosprawne...
Jest czas zdrowia i jest czas choroby. Trzeba więc mówić zarówno o zdrowym życiu i zdrowym żywieniu, ale również o chorobach, bo tylko w ten sposób można z nimi walczyć. Nie ma innego sposobu, jak rozmawiać o nowotworach, mówić o metodach leczenia i nawzajem przekazywać sobie tę wiedzę. Często sobie przecież przekazujemy, jak można daną chorobę leczyć albo jak można profilaktycznie zabezpieczyć się przed chorobą. Takie przekazywanie informacji to jest też profilaktyka. Na całym świecie na profilaktykę kładzie się największy nacisk, bo to są badania, które - po pierwsze - umożliwiają życie w pełnym zdrowiu, a po drugie - dają szansę na bardzo wczesne rozpoznanie choroby. Nie można sobie wyobrazić np. diagnostyki chorób nowotworowych piersi bez skutecznej, prawidłowej, rzetelnej profilaktyki. Podobnie jak rozsądnej profilaktyki w grupie kobiet wysokiego ryzyka, a więc obciążonych genetycznie w przypadku raka jajnika. Ale w końcu profilaktyką jest także to, o czym już wspominałem, czyli usunięcie jajników po 40. roku życia.
Co się zmieniło w podejściu kobiet do własnego zdrowia? Czy coś w ogóle? Wzrosła świadomość?
Myślę, że wciąż zmienia się bardzo wiele, że kobiety też dużo więcej niż parę lat temu wiedzą na temat ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe. Oczywiście, niestety, jeszcze nie wszystkie. Wciąż tylko część społeczeństwa dba o siebie, dba o profilaktykę, chodzi do lekarzy, dobrze się odżywia, trochę czasu poświęca swojej sylwetce. Ale, niestety, mamy też bardzo dużo kobiet, które są otyłe, nie zwracają uwagi na sposób życia, a również otyłość i inne choroby cywilizacyjne zwiększają ryzyko występowania innych chorób nowotworowych.
A generalnie, jeśli chodzi o nowotwory, także te „kobiece”, czy jest to plaga krajów wysokorozwiniętych?
Można tak powiedzieć, bo w krajach wysokorozwiniętych wciąż poszerzamy wiedzę na temat nowotworów. I wiemy, że liczba zachorowań na choroby nowotworowe akurat jajnika oraz piersi cały czas rośnie. Na szczęście z rakiem szyjki macicy dajemy sobie coraz lepiej radę, liczba zachorowań - dzięki profilaktyce, dzięki coraz większej wiedzy, skąd w ogóle bierze się rak szyjki macicy - zmniejsza się, a wraz z nią zmniejsza się zdecydowanie śmiertelność kobiet w całej Europie. Natomiast jeśli chodzi o raka jajnika i raka piersi, statystyki nie są optymistyczne.
Dlaczego tak się dzieje? Mamy przecież szaleństwo różnych diet, modę na szczupłą sylwetkę, a mimo to kobiety w krajach III świata rzadziej chorują…
Mamy też trochę za mało danych dotyczących krajów o dużej populacji, takich jak Indie, Chiny, kraje Afryki. Zbyt mało wiemy na temat zachorowalności i umieralności na choroby nowotworowe w tych rejonach świata. Drugi powód jest taki, że wciąż niezbyt dobrze znamy przyczyny pojawienia się choroby nowotworowej, czyli samego początku, stanu, kiedy choroba się zaczyna. Chodzi o stan przednowotworowy raka jajnika czy piersi. Coraz więcej wiemy na ten temat, ale wciąż jest jeszcze dużo, dużo niewiadomych. Na razie nie jesteśmy w stanie powiedzieć, gdzie jest ten pierwszy moment, kiedy zaczyna się rak jajnika - czy on się zaczyna w jajowodzie, czy np. w tkance okołojajnikowej, czy może na powierzchni jajnika? Cały czas mamy pewne wątpliwości, gdzie ta pierwsza komórka nowotworowa powstaje w obrębie narządu.
To co wiemy o raku jajnika?
Bardzo dużo i za mało jednocześnie. Wiemy, że są dwa typy tego nowotworu - jeden jest bardziej łagodny, drugi bardziej złośliwy. Wiemy, jak dany typ nowotworu leczyć. Ale cały czas mamy problem z uchwyceniem okresu przednowotworowego, czyli tego sygnału, kiedy wiemy, że będzie rozwijał się rak. Dlatego raka jajnika prawie zawsze rozpoznajemy zbyt późno. Wypadki, kiedy rozpoznajemy go w fazie I stopnia, czyli bardzo początkowej, są kazuistyczne. Tak się zdarzyło, że akurat dana pani była u ginekologa, który stwierdził ten absolutny początek. Ale nie wynikało to z podejrzeń pacjentki czy jej lekarza rodzinnego. Najczęściej raka jajnika rozpoznajemy w postaci zaawansowanej, kiedy jest duży guz, wodobrzusze, kiedy pacjentka ma objawy gastryczne albo wręcz oddechowe. Wtedy najczęściej trafia najpierw do internisty albo na oddział internistyczny i dopiero po wykonaniu markera Ca125 okazuje się, że jest to rozsiany, zaawansowany proces nowotworowy. Ale on jest już wtedy trudny do leczenia. Oczywiście, leczymy go, przedłużamy życie, są przypadki, kiedy udaje nam się bardzo długo utrzymywać chorą w dobrej formie. Jednak jest to często choroba nieuleczalna. Bo ona jest już tak zaawansowana, że współczesna medycyna ma kłopoty, żeby ją całkowicie wyleczyć. I to jest problem, szczególnie w raku jajnika. Rak piersi jest łatwiejszy do wykrycia, piersi są na zewnątrz, łatwo dostępne dla ultrasonografii, mammografii, większość pacjentek sama sobie wyczuwa w badaniu palpacyjnym guzek sutka. Chciałbym, żeby dotarło do kobiet, że jeśli chodzi o piersi, to same mogą u siebie bardzo wcześnie rozpoznać zmiany. Tak więc samokontrola, nauczenie się badania piersi daje kapitalne rezultaty we wczesnej diagnostyce raka piersi.
Nawet bardzo dbając o siebie, nie jest chyba możliwe, aby kobieta co tydzień meldowała się u ginekologa? A przy zagrożeniu rakiem jajnika może powinna?
Nie jest możliwe, aby kobieta odwiedzała nawet co miesiąc ginekologa, bo po pierwsze, jest za mało ginekologów, a po drugie, jest to niepotrzebne, natomiast uważa się, że zdrowa kobieta powinna poddać się badaniom ginekologicznym raz w roku, niezależnie od swojego wieku. I tu jest bardzo ważny okres menopauzalny oraz po menopauzie. A do nas trafiają pacjentki, które 10 lat temu miały ostatnią miesiączkę i po dekadzie postanowiły się zbadać.
To nieświadomość zagrożenia?
Niekoniecznie, często są to także lekarki. Niewyobrażalne, ale tak bywa, że po 10 latach od ostatniej miesiączki lekarka przychodzi do swojego kolegi lekarza i mówi: „10 lat nie byłam badana ginekologicznie, ale coś mi się nie podoba”. Jak mamy docierać do osób, które nie mają związku z medycyną, jeżeli lekarki też nie biorą sobie do serca profilaktyki? I wcale to nie jest takie rzadkie. W związku z tym przypominam, że raz w roku konieczne jest kontrolne badanie ginekologiczne, które polega na badaniu ultrasonograficznym, pobraniu cytologii, badaniu piersi, u młodych kobiet - raz w roku USG piersi, u kobiet po 50. roku życia raz na dwa lata - mammografia. To dotyczy pań, które nie mają obciążonego wywiadu genetycznego nowotworowego. W większości krajów europejskich tak to działa - raz w roku idę do ginekologa. Mamy pacjentki, które przychodzą np. w dniu urodzin. Rano wizyta u ginekologa, nic złego się nie dzieje, więc mam wesoły dzień.
Albo niewesoły…
Jeśli to jest regularne badanie profilaktyczne, to nie może być tragiczny…
I ten rok jest wystarczający?
Tak, jeśli nie wystąpią jakieś niepokojące objawy, czyli np. nieregularne krwawienia albo krwawienie po dłużej przerwie, albo w samobadaniu piersi kobieta wyczuje guzek. Wtedy powinna iść do lekarza natychmiast - nie czekać. Lepiej sprawdzić, bo kontrola umożliwia również bardzo wczesną diagnostykę, rozpoznanie choroby na bardzo wczesnym etapie. Jajniki są najtrudniejsze, bo są głęboko, są trudno dostępne i nie dają żadnych dolegliwości bólowych, czyli choroba, która rozwija się w obrębie jajników, jest nieodczuwalna. Dlatego też ten nowotwór jest nazywany „cichym zabójcą kobiet” - nie daje żadnych objawów, a skrycie rozwija się do III stopnia zaawansowania.
No właśnie, w przypadku profilaktyki raka jajnika badanie raz w roku też wystarczy?
Jeżeli kobieta nie ma obciążeń w wywiadzie rodzinnym (genetycznym), to wystarczy. Jeśli ma obciążenia genetyczne, to albo badanie powinna wykonywać co pół roku i kontrolować poziom Ca125, albo zdecydować się na profilaktyczne usunięcie jajników.
