Radioterapia może wystarczyć sama lub być uzupełnieniem innych metod [ROZMOWA]

Nicole Młodziejewska

O znaczeniu i przykładach zastosowania radioterapii rozmawiamy z prof. Andrzejem Roszakiem, ordynatorem Oddziału Radioterapii i Onkologii Ginekologicznej w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu.

Czym jest radioterapia?
Radioterapia jest jedną z fundamentalnych, obok chirurgii i chemioterapii, metodą leczenia chorych na nowotwory. Jest to dziedzina związana z promieniowaniem, której początek związany jest z wielkimi odkryciami z dziedziny fizyki, które miały miejsce pod koniec XIX wieku. Tutaj kłaniają się odkrycia Wilhelma Conrada Röntgena oraz Piotra i Marii Curie z domu Skłodowskiej. Ich odkrycia wykorzystuje się do niszczenia komórek nowotworowych. Należy jednak pamiętać, że zabijając komórki nowotworowe narażamy także komórki - tkanki zdrowe na dysfunkcję lub zniszczenia, co może powodować jakiś ubytek lub dysfunkcję narządów zdrowych.

Do kogo skierowana jest radioterapia?
Można powiedzieć, że radioterapia jest elementem fundamentalnym leczenia onkologicznego. Po pierwsze jest skierowana do chorych, których proces nowotworowy jest bardziej zaawansowany i zastosowanie chirurgii radykalnej jest niemożliwe. Z drugiej jednak strony, jest skierowana do chorych, u których stosuje się chirurgię oszczędzającą, co wiąże się np. z zachowaniem narządu, jak w przypadku leczenia nowotworu gruczołu piersiowego. Wtedy wymagana jest radioterapia, co pozwala uniknąć mastektomii, czyli wycięcia gruczołu piersiowego i uzyskania takich samych wyników leczenia. Napromienianie piersi pozwala radykalnie zmniejszyć ryzyko wznowy miejscowej po leczeniu oszczędzającym. W wielu sytuacjach przeprowadzone leczenie chirurgiczne wymaga leczenia uzupełniającego radioterapią bądź leczeniem systemowym. Po trzecie, radioterapia jest ważnym elementem leczenia chorych, którzy mają przetrwałą chorobę onkologiczną i mają przeróżne związane z tym dolegliwości wynikające z obecności przerzutów w różnych lokalizacjach, np. w kościach. Wtedy zastosowanie radioterapii pozwala na wybiórcze zniszczenie zmian przerzutowych i wpisuje się w cały proces leczenia paliatywnego.

Czy możemy zobrazować, w których przypadkach onkologicznych można wykorzystać radioterapię?
Weźmy przykład chorych z leczeniem oszczędzającym, czyli tym najbardziej korzystnym dla pacjenta. Klasycznym przypadkiem takiego leczenia jest rak piersi. Po pierwsze, jest to najczęściej występujący nowotwór u kobiet. Dzisiaj jest około 17-18 tys. nowych chorych rocznie w Polsce, u których w około 80 proc. można zastosować leczenie oszczędzające. To zupełnie zmienia optykę widzenia chorych, bo jest zachowany gruczoł piersiowy, a wyniki są takie same, jak w przypadku mastektomii. To jest przykład łączenia tych dwóch metod leczenia. Oczywiście nie wolno zapominać o leczeniu systemowym, czyli chemioterapii, leczeniu celowanym czy immunoterapii i tych wszystkich nowoczesnych metodach związanych z biologią molekularną, które są ściśle powiązane z chirurgią i radioterapią. Trzeba powiedzieć, że istotą nowoczesnego leczenia onkologicznego jest jego kompleksowość. To jest to, do czego w Polsce się dąży, a w naszym szpitalu ma już od dawna miejsce. Każda z tych metod ma swoje zastosowanie, nawet u tego samego chorego i dopiero zastosowanie ich w odpowiedniej sekwencji daje szansę na satysfakcjonujące wyniki leczenia. Trzeba jednak przyznać, że wyniki leczenia nowotworów w Polsce są o 10-15 proc. niższe niż w krajach bogatych, zachodniej Europy. Na to składa się szereg czynników, ale między innymi też ta koncentracja leczenia i prowadzenie ich przez wyspecjalizowane zespoły.

Czyli nie zawsze sama radioterapia wystarczy?
Inaczej zadałbym pytanie: „Czy nie zawsze sama chirurgia wystarcza?”. Oszczędzająca chirurgia wymaga wspomagania. Niejednokrotnie przed leczeniem operacyjnym pacjent wymaga chemioterapii. Chociażby dlatego, że istnieje ryzyko rozsiewu choroby, lub zaawansowanie choroby jest na granicy operacyjności i należy rozpocząć leczenie od leczenia systemowego. Jednak radykalne leczenie chirurgiczne wymaga często leczenia uzupełniającego – czy to leczenia chemioterapią, czy radioterapią, dlatego, że nie zawsze to leczenie może być wykonane onkologicznie radykalnie. Ono jest wykonane radykalnie chirurgicznie, ale nie zawsze onkologicznie. W związku z tym ta objętość, w której potencjalnie jest nowotwór, musi wymagać jeszcze np. napromieniania albo jest ryzyko rozsiewu choroby i wtedy pacjent musi wymagać leczenia systemowego. Podsumowując, mamy do czynienia z taką sytuacją, że jest leczenie chirurgiczne radykalne, ale w wielu przypadkach wymaga ono zastosowania uzupełniającego leczenia. Tu właśnie radioterapia odgrywa rolę bardzo poważną. Objętość, w której działa chirurg i objętość która poddana jest radioterapii są zbliżone. Z kolei leczenie systemowe jest leczeniem ogólnoustrojowym.

Czy to oznacza, że połączenie leczenia chirurgicznego z radioterapią również może być oszczędzające? Jeśli tak, to w jaki sposób można to zobrazować?
Jak najbardziej może być oszczędzające. W przypadku raka piersi zostaje gruczoł piersiowy. Pacjentka ma częściowo wycięty guz piersi z obrzeżem tkanek, a następnie napromieniana jest pierś. Dzisiejsze techniki radioterapii pozwalają na skoncentrowanie wiązki promieniowania w miejscu, które jest miejscem tzw. celu, czyli potencjalnego lub obecnego nowotworu. Można to wykonać w sposób bardzo precyzyjny. Istnieją nowoczesne aparaty, systemy diagnostyki, obliczania i planowania dawki, dzięki którym można to zrobić bardzo dokładnie. W niektórych przypadkach jak np. „cybernetyczny nóż”, gdzie promieniowanie jest uzyskiwane z małego przyspieszacza, umieszczonego na ramieniu robota, można niezwykle precyzyjnie dziesiątkami lub setkami wiązek skoncentrować energię w miejscu, które jest objęte procesem nowotworowym. W tym ujęciu radioterapia jest metodą alternatywną do leczenia chirurgicznego.

Jak wygląda sam proces napromieniowania z perspektywy pacjenta?
Pacjent po rozmowie i kwalifikacji jest informowany o propozycji leczenia. W przypadku radioterapii, zostaje mu na początku dokładnie wytłumaczone na czym polega ta metoda. Jest to leczenie wiązką wysokoenergetyczną, niewidoczną, która skoncentrowana jest na jego nowotworze, obejmując go z pewnym niezbędnym marginesem, gdzie również mogą znajdować się

komórki nowotworowe. Dalej jest informowany, że zostaną wykonane mu badania diagnostyczne, które pozwolą nam zlokalizować ten nowotwór. To może być tomografia komputerowa czy tomografia rezonansu, jak również pozytonowa emisyjna tomografia, tzw. PET i na podstawie tych obrazów wyznaczymy tę objętość, która wymaga radioterapii. Co więcej, wyznaczymy także objętość wszystkich narządów sąsiadujących z tym nowotworem po to, żeby móc ograniczyć lub zminimalizować dawkę w narządach zdrowych. Nazywamy te narządy krytycznymi, bo np. w przypadku napromieniania przerzutu w kręgosłupie trzeba oszczędzić rdzeń kręgowy, który jest obok. Nawet gdy napromieniamy pierś, musimy oszczędzić płuco albo serce, w przypadku lewej piersi. Mamy specjalne techniki, które pozwalają na ograniczenie czy zminimalizowanie dawek w tych obszarach zdrowych.

Jak na przykład technika głębokiego wdechu?
Dokładnie tak. Pacjentka będąc na głębokim wdechu, kiedy płuco jest wypełnione powietrzem i tym samym ściana klatki piersiowej oddala się od serca, ale także od naczyń wieńcowych co pozwala na zminimalizowanie dawek w tych narządach. Kontynuując opis procesu radioterapii, dalej, po wyznaczeniu tych wszystkich objętości fizycy medyczni dobierają wiązki promieniowania, ich liczbę i energię uwzględniając osłonę narządów zdrowych. Otrzymany plan napromieniania wymaga zatwierdzenia przez dwóch specjalistów radioterapii. Napromienianie odbywa się w specjalnych pomieszczeniach, tzw. bunkrach. Pacjent leży na stole, a aparat, który jest ruchomy, pozwala na ekspozycję, czyli „wyrzucenie” z siebie wiązki promieniowania. Tych wiązek może być bardzo wiele i mogą mieć różny kształt dostosowując się w ten sposób do nowotworu, a także uwzględniają narządy, przez które te promienie do wnętrza muszą dojść.

Czy jest to jednorazowy proces czy pacjent napromieniowywany jest seriami?
Najczęściej to odbywa się w okresie około sześciu, siedmiu tygodni, pacjent jest napromieniany przez pięć dni w tygodniu. Dawki są obliczone radiobiologicznie. Pacjent w trakcie napromieniania jest ułożony na stole terapeutycznym, przy każdej frakcji obowiązuje kontrola ułożenia przy użyciu zdjęć tomograficznych lub rentgenowskich obrazujących zgodność umiejscowienia objętości napromienianej (guza nowotworowego) z pierwotnym planem leczenia. Można zatem powiedzieć, że za każdym razem pacjent wiernie leży w tej samej pozycji i za każdym razem ma napromieniane to, co zostało wyznaczone. Napromienianie pewnych objętości, np. głowy i szyi, miednicy czy śródpiersia, niestety wiąże się z odczynem i koniecznością szczególnej opieki nad chorym. Najczęściej tacy pacjenci wymagają hospitalizacji i nierzadko korekty leczenia z uwagi na spadek masy ciała. Proces napromieniania trwa, tak jak mówiłem, sześć, siedem tygodni. W niektórych szczególnych sytuacjach pacjent kilkukrotnie napromieniany jest bardzo wysoką dawką, niezwykle wyrafinowaną techniką. Koszty radioterapii mogą wydawać się jednostkowo wysokie, kiedy weźmiemy jednak pod uwagę, że całe leczenie jest długie, pracochłonne, związane z zaangażowaniem bardzo szerokiego zespołu diagnostów, lekarzy radioterapeutów, fizyków medycznych, elektroradiologów, pielęgniarek i drogiej aparatury to są one całkowicie uzasadnione. Jeśli uwzględnimy, że takie leczenie jest najczęściej raz w życiu, to w porównaniu z długotrwałym leczeniem np. systemowym, nie jest wcale bardzo kosztowne.

Jak długo trwa pojedyncza sesja napromieniowania i czy jest ona w jakiś sposób odczuwalna dla pacjenta?
Nie, pacjent tego nie odczuwa. Niektórzy chorzy odczuwają niepokój, że zostają sami w bunkrze, ale oni mają ten sam problem również, kiedy jadą sami windą. Jeśli chodzi o czas, to mogę powiedzieć, że samo napromienianie jest procesem krótkim i trwa dwie, trzy minuty. Oczywiście, stosujemy techniki, w których, jak na przykład przy technice głębokiego wdechu, czas leczenia jest dłuższy, bo ekspozycja napromieniania trwa tylko wtedy, kiedy pacjentka ten wdech wykona, a to jest ok. 20 sekund. Wtedy oczywistym jest, że ten całkowity czas się wydłuża i łącznie trwa to około 30 minut. Tak naprawdę, dłużej trwa prawidłowe ułożenie pacjenta i sprawdzenie parametrów niż sama ekspozycja wiązki promieniowania.

Czy tyle samo trwa radioterapia w przypadku, gdy jest ona łączona z leczeniem chirurgicznym, kiedy pacjent jest na stole i pod narkozą?
Teraz pyta pani o radioterapię śródoperacyjną. To jest sytuacja, którą stosujemy u pacjentek z rakiem piersi, u których chcemy, w miejscu, w którym wycięto nowotwór, podać dodatkową wyższą dawkę promieniowania. Robimy to niezależnie od napromieniowania całej piersi. Chirurg oczywiście zna tę procedurę i to on przygotowuje tę objętość, bo musi zmobilizować tkanki gruczołu piersiowego w odpowiedni sposób, żeby tworzyły spójną całość, gotową do napromieniania. Na miejscu obecny jest oczywiście radioterapeuta i fizyk medyczny. Wszyscy razem naradzają się i ustalają szczegóły. To wszystko trwa w pewnym około półgodzinnym przedziale czasowym, kiedy jest przerywana operacja i w tym czasie trwa adaptacja do wykonania śródoperacyjnej radioterapii. Trzeba wykonać przy tym pewne czynności, m.in. wsunąć osłonę między gruczoł piersiowy a ścianę klatki piersiowej, żeby zredukować dawkę na ścianę klatki piersiowej i płuco. Po zakończeniu radioterapii śródoperacyjnej kończona jest operacja. Co dzięki temu uzyskujemy? Na pewno dobry wgląd w objętość, którą chcemy napromienić i dzięki temu nie popełnimy tzw. błędu geograficznego, nie objęcia planowaną dawką całej objętości.

Jak wygląda proces rekonwalescencji po „wybraniu” wszystkich dawek napromieniowania?
To zależy od nowotworu, jego lokalizacji i sposobu leczenia. Bez wątpienia w całym procesie leczenia nowotworów problem rehabilitacji, czyli powrotu do zdrowia wymaga wsparcia psychologicznego, fizjoterapeuty, a niejednokrotnie internisty. To wsparcie jest szalenie ważne, ponieważ stwierdzenie u kogoś nowotworu jest wstrząsem dla człowieka. Cały proces leczenia jest obciążający psychicznie, bo przecież jest to choroba śmiertelna, która wymaga szczególnej uwagi ze strony całego otoczenia – rodziny, znajomych, nie mówiąc już o nas. W związku z tym, głównym celem jest powrót chorego do normalnego życia. Owszem, on będzie żył ze świadomością tego nowotworu, ale może być zdrowy. Ważne jest, żeby chory nie odczuwał konsekwencji tego leczenia. U kobiet, w przypadku usunięcia piersi lub kiedy chory ma amputacje kończyny z powodu nowotworu mówimy w tym przypadku o inwalidztwie, to bardzo poważne psychologiczne obciążenie. Co więcej, pacjent może mieć dolegliwości, których my możemy wcale się nie domyślamy, np. gdy ktoś nie ma żołądka, albo ma wyciętą dużą część przewodu pokarmowego. Dlatego potrzeba szeroko rozumianej rehabilitacji skierowanej na zminimalizowanie negatywnych konsekwencji procesu nowotworowego i terapeutycznego. Chodzi także o poprawę stanu psychicznego pacjenta.

Ilu pacjentów z problemami onkologicznymi poddawanych jest radioterapii?
W całej onkologii uważa się, że około 60 proc. chorych wymaga radioterapii w ciągu swojego leczenia onkologicznego. Zależy to od rozpoznania. Np. w przypadku raka piersi, płuca, czy nowotworów głowy i szyi jest to bardzo istotne, ale z kolei w przypadku raka jajnika, który wymaga chirurgii i leczenia systemowego, radioterapia jest rzadko stosowana. Radioterapia ma też dwie drogi. Jedna, to napromienianie z zewnątrz, o którym mówiliśmy, że pacjent leży na stole i wiązka promieniowania obejmuje zmiany nowotworowe. Drugą drogą jest brachyterapia, czyli napromienianie z bliskiej odległości, które polega na aplikacji źródeł promieniotwórczych w sam guz lub obok nowotworu. Ta idea powstała niedługo po odkryciu radu. Dziś oczywiście są inne radioizotopy, niewielkich rozmiarów, pozwalających na precyzyjną aplikację w wielu lokalizacjach. Brachyterapia ma swoja wielką wartość i jest stosowana u ok. 20 proc. chorych leczonych napromienianiem w połączeniu z napromienianiem z pól zewnętrznych, jak i w sposób radykalny samodzielnie, np. w raku prostaty.

Czy radioterapia zawsze jest skuteczna?
Skuteczność radioterapii jest uzależniona od zaawansowania choroby. Z drugiej strony, zależy ona od typu nowotworu i jego odpowiedzi na napromienianie, bo nie jest tak, że każdy typ nowotworu odpowiada tak samo. Co więcej, zależy to również od naszej wiedzy, czy potrafimy zdefiniować objętość, którą nowotwór zajmuje. Z tym możemy mieć pewne trudności, bo badania diagnostyczne mogą tego nie wykazać, bo np. nowotwór jest już niestety poza możliwością obecnej diagnostyki. W związku z tym, są niepowodzenia. Nowotwór jest bardzo przebiegłym schorzeniem, które jeszcze ewoluuje w trakcie swojego życia. Po latach potrafi mieć zupełnie inny charakter niż pierwotnie.

Interesujesz się zdrowiem? Tu znajdziesz najważniejsze informacje: