Nasz ból głowy. Dr Ewa Czapińska o leczeniu migren
Rozmowa z dr Ewą Czapińską-Ciepielą z Krakowa, neurologiem specjalizującym się w leczeniu bólów głowy i migren.
Po co nam ból?
Żebyśmy wiedzieli, że coś niepokojącego dzieje się w naszym organizmie. To sygnał ostrzegawczy: jakaś tkanka lub narząd jest uszkodzony i należy go wyleczyć.
Czyli ból to dobre zjawisko.
Dobre, dopóki ból znika wraz z czynnikiem, który go zapoczątkował. Jeżeli nie - mówimy o bólu patologicznym. Ból głowy rzadko kiedy jest bólem ostrzegającym, objawowym. Może oczywiście wynikać z jakichś urazów albo guza mózgu - pacjenci na ogół myślą o tym drugim. Ale tak naprawdę to zaledwie promil bólów głowy. Znacznie częstsze są tak zwane pierwotne bóle głowy - czyli takie, które o niczym niepokojącym nie świadczą, a ich przyczyna w zasadzie leży w genetyce, choć wpływają na nie i inne czynniki: stres, nieregularny tryb życia, zaburzenia snu, złe odżywianie, zmiany hormonalne.
Zanim wrócimy do bólów głowy - czy zdarza się, że bóle innych narządów też nie mają znaczenia ostrzegawczego i w zasadzie cierpimy bez sensu?
Tak, chociażby bóle kręgosłupa - częsta dolegliwość, a zazwyczaj nie świadczy o istotnym uszkodzeniu; raczej o przeciążeniu, bo ewolucyjnie nie jesteśmy stworzeni do tego, żeby kilka, kilkanaście godzin na dobę spędzać w pozycji siedzącej. Znaczenia ostrzegawczego nie mają też zwykle bóle pooperacyjne czy ból fantomowy - czyli ból po amputacji kończyny.
Ból fantomowy to jakiś kosmos.
Dlaczego?
Bo jak może boleć nas ręka, której już nie mamy?
Jeśli przyjrzymy się ścieżce bólowej, to ból fantomowy przestaje być niezrozumiały albo nielogiczny. Opowiem krótko o tej ścieżce: ból przewodzony jest nerwami od receptorów (które są w skórze, w tkance podskórnej, w mięśniach) najpierw do rdzenia kręgowego. Tam impuls bólowy trafia jako pierwszy. Jeśli wsadzimy palec do ognia, natychmiast cofamy rękę, zanim uświadomimy sobie, co się stało i zanim poczujemy ból - bo impuls, aby cofnąć rękę, idzie właśnie z rdzenia. Tak po prostu jest szybciej. Potem ten impuls, bodziec, idzie w górę do wzgórza, czyli takiej pierwotnej części mózgu, która odpowiada za odczucie bólu. A dopiero w następnej kolejności do kory mózgowej, która u człowieka jest bardzo dobrze wykształcona, więc ten ból sobie uświadamiamy, potrafimy o nim mówić i przeżywać związane z nim emocje, na przykład cierpienie. Zwierzęta niższe, które nie mają tak dobrze rozwiniętej kory mózgowej - mam na myśli choćby płazy, gady - mają reakcje związane z bólem, ale nie do końca ten ból sobie uświadamiają.
Wracając do bólu fantomowego...
...nerwy unerwiające amputowaną kończynę zostały przecięte, ale dalej odbierają sygnały i same je produkują. Ktoś czuje więc rękę, której nie ma, co więcej - ta ręka może go boleć. Poza tym w korze mózgowej została reprezentacja tej ręki, mózg więc może nie wiedzieć, że tej ręki już nie ma. Ból czujemy w danej części ciała, ale tak naprawdę warto sobie uświadomić, że pochodzi on z mózgu. To mózg wysyła sygnał bólowy.
A ból głowy?
Dwa najczęstsze rodzaje to ból głowy typu napięciowego i migrena. Ból głowy typu napięciowego zna praktycznie każdy z nas, to ten najbardziej „klasyczny” ból głowy. Ale około 10 proc. ludzi doświadcza go na tyle często, że zaczyna im to przeszkadzać w codziennym życiu. Na migrenę cierpi natomiast około 15 procent Europejczyków.
Ból typu kac jest też częsty…
To akurat ból objawowy, wynikający z zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń snu (bo alkohol wpływa na jakość snu). I można uznać, że on akurat „ma sens”: chroni nas przed zbyt częstym upijaniem się, bo alkohol w dużych dawkach jest jednak dla naszego organizmu trucizną.
Jak rozróżnić te dwa typu bólów głowy: migrenowy i napięciowy?
Ból napięciowy jest ściskający, obustronny, raczej o lekkim lub umiarkowanym nasileniu. Nie towarzyszą mu objawy charakterystyczne dla migreny: nudności, nadwrażliwość na hałas, światło, wysiłek fizyczny. Poza tym zwykle ból typu napięciowego znika po tak zwanych niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, czyli „zwykłych”, dostępnych wszędzie tabletkach: na bazie ibuprofenu, paracetamolu lub salicylanów.
Co za ten ból odpowiada? Co dzieje się w mózgu, gdy boli nas głowa? Jakieś reakcje chemiczne?
O ile mechanizm powstawania migreny jest coraz lepiej znany, o tyle w przypadku bólu głowy typu napięciowego sytuacja jest skomplikowana. Jest wiele teorii na ten temat. Część z nich zakłada udział stresu emocjonalnego i przymusowej, niewygodnej pozycji (na przykład w pracy), które wpływają na napięcie mięśni ramion, karku i w końcu mięśni głowy. Sytuacja jest jednak bardziej skomplikowana, ponieważ pewną rolę odgrywają tu też neuroprzekaźniki, które moderują odczuwanie bólu. Dlatego u niektórych osób do powstania bólu dochodzi relatywnie łatwo, a u innych nie dochodzi wcale.
Czy dobrze rozumiem, że w XXI wieku, kiedy mamy sztuczną inteligencję i myślimy o kolonizowaniu Marsa, nie wiemy, co odpowiada za tak prozaiczną, doświadczaną przez wszystkich rzecz, jak ból głowy?
Dobrze pani rozumie. Ale proszę pamiętać, że organizm ludzki, a już w szczególności ludzki mózg, jest wyjątkowo skomplikowanym narzędziem.
A co wiemy o migrenach? Bo ja słyszałam i o podłożu hormonalnym, i o neuroprzekaźnikach, i o zmieniających się falach mózgowych i o tym, że to choroba naczyniowa. Więc do dzisiaj, mimo że sama jestem migrenowcem, nie rozumiem do końca tego mechanizmu.
Wszystko, o czym pani powiedziała, to prawda - bo w migrenie występuje jednocześnie bardzo wiele mechanizmów.
Powiedzmy sobie o nich.
Napad migreny zaczyna się od tego, że uruchamia się coś, co możemy sobie wyobrazić jako rozrusznik, zlokalizowany prawdopodobnie w pniu mózgu.
Rozrusznik?
W cudzysłowie. Tak naprawdę to skłonność neuronów do generowania impulsów powodujących migrenę. To, czy tę skłonność mamy, czy nie, jest dziedziczone - migrena jest chorobą wielogenową. „Rozrusznik” wysyła te impulsy nerwem trójdzielnym, który unerwia praktycznie wszystkie struktury w czaszce i na twarzy. Na zakończeniach nerwu trójdzielnego wydzielają się różne czynniki zapalne (głównie czynnik, który nazywamy CGRP), które z kolei działają na naczynia oponowe, czyli takie naczynia, które znajdują się tuż pod czaszką. I te naczynia rozszerzają się - to jest ta reakcja naczyniowa, o której pani mówiła. Rozszerzają się, a że mają dużo receptorów bólowych - jednocześnie bolą. Często w sposób pulsujący, bo i naczynia pulsują. Sygnał bólowy idzie też do podwzgórza (gdzie znajdują się ośrodki powodujące nadwrażliwość na światło), do pnia mózgu (ośrodki wymiotne) i do kory skroniowej (stąd nadwrażliwość na hałas). W efekcie mamy pulsujący ból głowy, na ogół jednostronny, obejmujący prawą lub lewą połowę głowy, z dodatkowo towarzyszącymi mu nieprzyjemnymi objawami.
A występująca czasem przed migreną aura?
To efekt tak zwanej depresji korowej. To taka fala zaburzeń aktywności neuronów, która szerzy się przez korę mózgową. W jej efekcie neurony, czyli komórki nerwowe, przed migreną nagle przestają działać. Powstają więc różne zjawiska neurologiczne: pacjent może mieć zaburzone pole widzenia, może mu drętwieć język, ręka, twarz. Może pojawić się też afazja, czyli zaburzenia mowy - taki człowiek nie może się wysłowić albo bełkocze, co otoczenie może odbierać jako wpływ alkoholu.
Jak leczymy migrenę?
Na dwa sposoby: profilaktycznie i doraźnie. Jeśli chodzi o to drugie, możemy oczywiście stosować te „zwykłe” leki (ibuprofen, paracetamol, salicylany), ale one rzadko kiedy na migreny działają. Poza tym obciążają żołądek, nerki, wątrobę. Lepiej sprawdzają się leki z grupy tryptanów, stworzone do leczenia migreny, za to nie działające na „zwykły” ból głowy.
Pamiętam, jak po roku napadów migrenowych w końcu odkryłam tryptany. To było jedno z najszczęśliwszych wydarzeń w moim życiu.
To samo kilka dni temu powiedziała mi pacjentka: że dziękuje mi za przepisanie tego leku, bo to odmieniło jej życie. Owszem, miała migrenę, ale nie wylądowała na SOR-ze, nie musiała zwolnić się z pracy. Po prostu wzięła tabletkę i ta tabletka po kilkudziesięciu minutach zaczęła działać. To wielka zmiana jakości życia dla osoby umęczonej wieloma miesiącami, a czasami latami migren. Niestety lekarze pierwszego kontaktu, a nawet neurolodzy, często nie potrafią pomóc pacjentowi. A przecież leczenie migren to nie jest jakaś czarna magia, wiedza, którą my wymyśliliśmy i tylko my ją posiadamy. Są określone wytyczne - na podstawie badań naukowych, co jakiś czas aktualizowane, dostępne. Tymczasem moi pacjenci, zanim trafią do mnie, często słyszą: „taka jest pani uroda”. Albo: „mnie też czasem boli głowa, to normalne”. Nie, tak nie musi być - migren nie da się wyleczyć, ale da się je skutecznie leczyć i da się z nimi żyć.
Na czym polega działanie tryptanów?
One działają na receptory serotoninowe w naczyniach oponowych, powodując zwężenie tych naczyń i przerywając to błędne koło. Są więc agonistami serotoniny - czyli działają na te same receptory, na które działa serotonina.
Serotonina to neuroprzekaźnik odpowiedzialny za dobry nastrój.
Ale te leki nie wpływają na zmianę nastroju. Działają jak serotonina, ale tylko w tym konkretnym miejscu, a nie ogólnoustrojowo. Co więcej, tryptany działają silnie na naczynia oponowe, ale na układ naczyniowy całego organizmu - najwyżej minimalnie. Są więc dość bezpieczne, choć mogą po nich występować dziwne, ale niegroźne działania uboczne: drętwienie, duszności w klatce, zaburzenia w odczuwaniu temperatury.
U wszystkich migrenowców działają te leki?
U 80 procent.
Co z pozostałymi 20?
Trzeba kombinować. Podajemy na przykład dużą dawkę niesteroidowych leków przeciwzapalnych, łącząc je z lekami przeciwwymiotnymi. Naczynia krwionośne zwęża też kofeina, a ból uśmierza kodeina - choć z drugiej strony jej nie lubimy, bo silnie uzależnia; to opiat, z tej grupy, z której heroina i morfina. Pacjent mówi później: „jak wezmę kodeinę, czuję się jak młody bóg, ale jeśli jej nie wezmę, czuję się fatalnie”. Jest wreszcie leczenie profilaktyczne, które stosujemy albo wtedy, kiedy na pacjenta nie działają tryptany, albo wtedy, gdy napadów migrenowych jest bardzo dużo, powyżej dziesięciu w miesiącu. W profilaktyce działa kilka leków, wynalezionych na coś innego, które „przy okazji” maja działanie przeciwmigrenowe: kilka leków przeciwdepresyjnych, kilka kardiologicznych, kilka przeciwpadaczkowych. Można też spróbować wyeliminować z diety niektóre potrawy, które mogą wywoływać napady migreny (sery, czerwone wino, czekolada, chili - to jednak kwestia indywidualna). Pomaga też wysiłek fizyczny. Regularny, trzy razy w tygodniu, aerobowy - czyli taki, przy którym dość się zmęczymy. Może to być bieganie, pływanie, jazda na rowerze czy fitness.
Na migrenę wstrzykujecie też botoks.
Tak, w leczeniu migreny stosujemy toksynę botulinową. Ma wskazanie w migrenie przewlekłej, czyli takiej, kiedy ból trwa przynajmniej 15 dni w miesiącu. Toksynę botulinową wstrzykujemy w 31 miejscach, według schematu - w mięśnie głowy i szyi. Ona z tych mięśni wchłania się do zakończeń nerwowych. Część tej toksyny pozostaje już w tych zakończeniach i nie pozwala na uwalnianie się CGRP, czyli tego czynnika zapalnego. To najbardziej prawdopodobny mechanizm działania toksyny botulinowej w migrenie, ale nie jest on jeszcze do końca poznamy. Wiemy natomiast na pewno, że działa u około 80 proc. pacjentów. Mało który pacjent po takim zabiegu całkowicie pozbędzie się migren, ale ma dużą szansę na to, żeby te migreny były lżejsze, rzadsze, wrażliwsze na działanie leków.
Ale to nie jest tak, że raz się wstrzyknie i do końca życia będzie lepiej, prawda?
Efekt utrzymuje się zwykle około trzech miesięcy. Po pierwszym podaniu pacjent nie zawsze odczuwa istotną poprawę. To są zwykle osoby, które mają po 25, 30 bólowych dni w miesiącu, więc mają też utrwalone mechanizmy bólowe.
A jeden zabieg to wydatek około dwóch tysięcy złotych.
Zgadza się. To nie jest tani zabieg. Ale czasem, jeśli ktoś policzy pieniądze wydawane na leki przeciwbólowe lub tryptany albo, co gorsze, na bezskuteczne próby leczenia, a przede wszystkim - koszty nieobecności w pracy, to zbierają się znacznie wyższe kwoty. Dla tych ludzi to czasem wybawienie, bo są tacy, którzy z powodu migreny zrezygnowali z pracy albo zostali z niej zwolnieni. Więc jeśli mówimy o takich sprawach, ten koszt robi się relatywnie niski. Bo albo mam pensję, albo nie mam pensji i żyję z zasiłku. Osoby z migreną przewlekłą są praktycznie wyłączone z życia rodzinnego czy towarzyskiego, często z tego powodu mają depresję. Dlatego czasem trzeba włączyć do leczenia także leki przeciwdepresyjne, żeby wyciągnąć pacjenta z tego dołka.
Migrena czasem niszczy życie, ale ci, którzy jej nie znają, lekceważą problem. Niektórzy uważają, że to wyimaginowana choroba rozkapryszonych kobiet, występująca wtedy, kiedy chcą się położyć i mieć święty spokój…
Z definicji migrenę nasila wysiłek fizyczny, hałas, światło. Nic więc dziwnego, że ukojenie znajdujemy w zaciemnionym, cichym pomieszczeniu. I to prawda, że migreny znacznie częściej występują u kobiet, bo mają one związek z płciowymi hormonami kobiecymi: estrogenem i progesteronem. Bardzo często pacjenci spotykają się z lekceważeniem i brakiem akceptacji, nawet ze strony lekarzy. Pacjent z silną migreną, który trafia na SOR, zwykle ma robione badanie tomograficzne głowy - ale to nie załatwia sprawy, bo w przypadku migreny nic w tym badaniu nie znajdziemy. Pacjent zgłasza się do szpitala zwykle wtedy, gdy ból jest nie do zniesienia i dlatego należy przede wszystkim ten ból zwalczyć. Tymczasem moi pacjenci często słyszą: „To niemożliwe, żeby panią tak bardzo bolała głowa” albo: „To niemożliwe, żeby panią tak długo bolała głowa” (bo migrena może trwać do trzech dni, a zdarzają się i dłuższe stany migrenowe). Niestety nie ma takiego badania, które można by zrobić pacjentowi, i którego wynik mógłby przekonać o autentyczności bólu głowy. Migreny nie da się „złapać za rękę”.
Ma pani satysfakcję, że jest pani pierwszą osobą, która tym pacjentom realnie pomaga?
Czasem jestem pierwszą osobą, która w ogóle ich wysłucha. Tak, to daje satysfakcję.