Łatwiejszy dostęp do lekarza - zmiany
Są zmiany w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej, czyli np. do lekarza rodzinnego
Od 12 stycznia 2017 r. weszły w życie zmiany w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Kogo konkretnie dotyczą? Czy są jakieś inne nowości? Na czym polegają – pytacie. Wyjaśniamy to.
Na czym polegają zmiany dotyczące POZ
Wprowadzone zmiany ułatwią dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej pacjentom, którzy:
- mogliby mieć prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego – ale nie są do niego zgłoszeni;
- posiadają prawo do świadczeń – choć system eWUŚ tego nie potwierdza.
Wyjaśniamy: eWUŚ to Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców. System, który umożliwia natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane z pieniędzy publicznych.
Teraz wymienieni pacjenci (lub ich opiekunowie prawni) będę mogli złożyć oświadczenie o przysługującym im prawie do świadczeń opieki zdrowotnej i uzyskać nieodpłatnie poradę lekarską. W tym także podstawowe badania laboratoryjne związane z realizacją świadczeń z zakresu POZ.
Koszty tych usług pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia. Lekarz będzie mógł tym pacjentom wystawić takie recepty, jakie otrzymują ci, którzy mają prawo do świadczeń. Jednak jeśli osoba, której wystawiono receptę – mimo złożenia oświadczenia – okaże się nieubezpieczona, będzie musiała ponieść koszty refundacji!
Wsteczne ubezpieczenie
Nowe prawo wprowadziło też możliwość wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. A ono gwarantuje nam, że NFZ nie będzie dochodził od nas należności za udzielone świadczenia – gdy jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili ich uzyskania był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Komu w praktyce pomoże nowe prawo
Wyeliminuje na przykład sytuacje, gdy osoby mające prawo do świadczeń nie korzystały z podstawowej opieki zdrowotnej, bo bały się, że będą musiały za nią zapłacić. Na tych zmianach skorzystają przede wszystkim jednak te osoby, które potencjalnie miały w chwili uzyskiwania świadczenia status członka rodziny lub mogły być objęte ubezpieczeniem z tytułu pobierania nauki (uczniowie i studenci), ale nie były.
Nowe przepisy już weszły w życie
Przepisy, które zapewniają obu wymienionym przez nas grupom pacjentów dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera Ustawa z 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.
W zakresie zasad dochodzenia roszczeń świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ustawa weszła w życie 12 stycznia 2017 r.
Jest to jednak rozwiązanie przejściowe
Od stycznia 2018 r. Ministerstwo Zdrowia, co zapowiada w swoich komunikatach, zamierza odejść od zasady ubezpieczenia zdrowotnego. Zmiany systemowe mają spowodować, że wszyscy pacjenci, którzy będą potrzebowali pomocy medycznej, otrzymają ją na równych zasadach.
Ważne informacje
Zmiany ułatwią życie dzieciom, studentom
Dotychczasowe problemy dotyczyły między innymi dzieci niezgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego jako członków rodziny, które po ukończeniu 18 lat traciły prawo do świadczeń – jeżeli rodzice nie dokonali zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Problemy mieli również studenci, którzy podejmując pracę, uzyskiwali tytuł do ubezpieczenia – ale bardzo często nie wiedzieli, że po rozwiązaniu umowy konieczne jest ponowne zgłoszenie ich do ubezpieczenia jako członków rodziny. Z tego powodu byli traktowani jako osoby, które nie mają prawa do świadczeń – mimo że spokojnie mogli być objęci ubezpieczeniem zdrowotnym. Gdy potrzebowali pomocy lekarskiej, dowiadywali się, że system eWUŚ nie potwierdza ich prawa do świadczeń. Aby otrzymać nieodpłatną pomoc, musieli podpisać oświadczenie, że są ubezpieczeni. Ale jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia ustalił, że nie byli zgłoszeni do ubezpieczenia, musieli potem zapłacić za leczenie. Zmiana ustawy spowodowała, że w takich przypadkach nieubezpieczony (np. uczeń powyżej 18 lat) może zgłosić się do ubezpieczenia wstecz – jeśli wcześniej spełniał przesłanki do objęcia ubezpieczeniem jako członek rodziny. Dzięki temu tacy pacjenci będą mogli otrzymać pomoc lekarską, której kosztami nie będą już obciążeni.
Nadal potwierdzamy prawo do świadczeń!
Pamiętajmy: wprowadzone zmiany w przepisach nie znoszą obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń – i nie przewidują żadnych zmian dotyczących sposobów jego potwierdzania. Przypominamy, że od 1 stycznia 2013 r. pacjenci potwierdzają swoje prawo do świadczeń przez:
- elektroniczne potwierdzenie za pośrednictwem systemu eWUŚ,
- złożenie oświadczenia o przysługującym im prawie do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej,
- przedstawienie dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń.
Wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia
Większość osób, którym eWUŚ nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, ma do niej potencjalne prawo – ale nie są zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego. Wprowadzono więc rozwiązanie, które będzie stosowane w przypadku korzystania ze wszystkich rodzajów świadczeń (nie tylko POZ) –_czyli możliwość dokonania wstecznego zgłoszenia. Skorzystanie z niej zagwarantuje, że NFZ nie będzie dochodził należności za udzielone świadczenia – gdy jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili ich uzyskania był brak zgłoszenia.
Nieubezpieczeni, osoby bez ubezpieczenia
Albo bez prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Osoby, które zadeklarują, że nie posiadają prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, nie mają podstaw do uzyskania świadczenia finansowanych przez państwo. Wprowadzone nowe rozwiązania prawne nie zmieniają tytułów uprawniających do tych świadczeń.
Jeszcze raz przeczytaj, czego dotyczą wprowadzone zapisy.
Dotyczą jedynie niedochodzenia przez NFZ kosztów udzielonego świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej od osoby, której prawo do świadczeń nie zostało potwierdzone. Jeżeli Fundusz wykaże, że pacjent złożył oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej – mimo że go nie posiadał i nie dokonał wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – będzie musiał zwrócić koszty świadczeń, które nie wchodzą w zakres podstawowej opieki zdrowotnej. Wprowadzone zmiany skutkują niedochodzeniem od takich osób wyłącznie kosztów świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (wizyty i badań finansowanych przez lekarza POZ).
Koszty świadczeń innych niż POZ to m.in. koszty:
leków i wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę wystawioną przez lekarza POZ; świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (w tym wizyt u specjalistów i specjalistycznych badań) oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w pozostałych zakresach.
Fundusz będzie odzyskiwał te koszty na starych zasadach.
Wyjątkiem będzie sytuacja, gdy jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili ich udzielania był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – a pacjent dokona wstecznego zgłoszenia.
Podsumowując: czyli tylko wsteczne ubezpieczenie gwarantuje, że Fundusz nie będzie dochodził należności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej – niezależnie od ich rodzaju.