Klinika Budzik. To nie jest smutne miejsce, a wręcz wesołe
Bliscy chorego w śpiączce marzą, by po wybudzeniu móc nawiązać z nim jakikolwiek kontakt - mówi światowej sławy neurochirurg prof. Wojciech Maksymowicz.
Minął rok od dnia , gdy media w całym kraju obiegła sensacyjna wiadomość - w szpitalu uniwersyteckim w Olsztynie japońscy i polscy neurochirurdzy wszczepili kilku pacjentom, w tym Oli - córce Ewy Błaszczyk - specjalne stymulatory mózgu, które wybudzą ich ze śpiączki. Jak dziś ocenia Pan Profesor efekty tych zabiegów?
Zmiany, które obserwujemy, są bardzo dynamiczne. Stan większości pacjentów wyraźnie się poprawia. Co trzy miesiące powtarzamy szczegółowe badania kontrolne. Na całościową ocenę efektów tej terapii potrzebujemy jednak dwóch lat. Do tej pory wszczepiliśmy w ramach tego naukowego eksperymentu stymulatory czternastu chorym, dwójka kolejnych otrzyma je na początku czerwca.
Udało się wybudzić córkę Ewy Błaszczyk?
Nie w dosłownym tego słowa znaczeniu. U Oli nastąpiła wyraźna poprawa w reakcjach na bodźce. Jak na 16 lat, które Ola przeżyła w stanie śpiączki, jest dziś w zaskakująco dobrym stanie.
Czy ta poprawa stanu pacjentów w śpiączce jest zauważalna również dla osób, które nie znają się na medycynie?
Jak najbardziej. Wizytowałem wczoraj jednego z pacjentów, któremu implantowaliśmy stymulator w kolejnej turze - najstarszego, bo 70-letniego - i widziałem absolutnie przytomnego człowieka. Ma on jeszcze kłopoty z mówieniem, więc teraz rehabilitacją jego mowy zajmą się neurologopedzi, ma rurkę tracheostomijną, ale z wielką uwagą słucha, co się do niego mówi i wodzi wzrokiem. To bardzo znany profesor socjologii, który uległ ciężkiemu wypadkowi. Tak więc czwarty z tej czternastki pacjentów doszedł - w mojej ocenie - do poziomu, który określa się jako bardzo dobry.
Co to oznacza w praktyce?
Oznacza to, że nastąpiła u nich nie tylko poprawa reaktywności na bodźce, ale również udaje się z nimi nawiązać kontakt - jak nie werbalny, to wzrokowy. Tylko jeden z tej czwórki, człowiek młody - choć jest bardzo uszkodzony ruchowo, mówi normalnie. Opowiada, jak jego życie pozytywnie się teraz zmieniło, jak chce mu się uczyć, choć dawniej nawet o tym nie myślał. Jest takim ambasadorem dobrej nowiny. Pan Tomek, bo tak ma na imię ten pacjent, bezpośrednio po przebudzeniu był całkowicie załamany, z powodu doznanego urazu i bardzo nasilonej spastyczności (czyli nadmiernego napięcia mięśni) w ogóle nie mógł się ruszać. Akurat zbliżała się olimpiada w Rio, więc mówiłem mu: - Panie Tomku, teraz pan musi mieć swoją olimpiadę. Rok treningu i ciężkiej pracy z rehabilitantem i dojdzie pan do formy. Dzięki intensywnej rehabilitacji spastyczność ustąpiła, pan Tomek wykonuje już dowolne ruchy, choć jeszcze ograniczone, jeszcze nie chodzi samodzielnie, ale jest pionizowany. A przy tym wszystkim jest teraz pogodny.
Kto wpadł na pomysł, by próbować wybudzać chorych ze śpiączki z pomocą stymulatorów?
Jako pierwsi zaczęli metodę tę stosować Japończycy, a konkretnie - wybitny japoński neurochirurg, honorowy prezydent Światowego Stowarzyszenia Towarzystw Neurochirurgicznych Tetsuo Kanno z Fujita Health University i jego uczeń Isao Morita. Miałem okazję poznać ich osobiście, gdy przylecieli do Polski na konferencję naukową zaproszeni przez mamę naszej pacjentki Ewę Błaszczyk. Właśnie prof. Isao Morita przyjechał potem do nas do Olsztyna, by przeprowadzić pierwsze zabiegi wszczepienia stymulatorów polskim pacjentom w śpiączce, w tym właśnie Oli Janczarskiej, córce pani Ewy.
Muszę zresztą przyznać, że w czasie gdy Japończycy wszczepiali pierwsze stymulatory u chorych ze spastycznością, a był to początek lat 80., my robiliśmy podobne rzeczy. Mimo że Polska była uboga, utrzymywaliśmy kontakty z zagranicznymi ośrodkami i szanowano nas w świecie nauki. Pierwsze takie stymulacje rdzenia do leczenia spastyczności, czyli bardzo silnych skurczów kończyn, uniemożliwiających poruszanie się, przeprowadzałem u chorych po uszkodzeniach rdzenia jeszcze jako młody neurochirurg w 1983-84 roku w Akademii Medycznej w Warszawie. Współpracowaliśmy wtedy z Bailor Colleege of Medicine w Teksasie. Amerykanie kupowali nam stymulatory, które - szczególnie dla nas - były wówczas bardzo drogie. W tym samym czasie prof. Kanno podejmował próbę sprawdzenia efektu stymulacji rdzenia szyjnego u chorych po urazach głowy.
Oni też byli w śpiączce?
To byli chorzy w ciężkim stanie, najczęściej w śpiączce. Japońscy lekarze zaobserwowali, że po takiej stymulacji nie tylko zmniejsza się spastyczność, ale również częściej i szybciej poprawia się stan chorych i wraca im kontakt z otoczeniem. Wyniki swoich badań Japończycy opublikowali. Potem te obserwacje powtarzano również na świecie.
W Stanach Zjednoczonych?
Bardziej niż Amerykanie interesowali się tym Włosi oraz lekarze w krajach azjatyckich. W dużej mierze wynika to z odmiennej filozofii życia. To, że my czy Włosi szukamy sposobów, by wybudzić chorych ze śpiączki, związane jest z takim podejściem do ludzi będących w bardzo ciężkim stanie i niedających się „odzyskać”, które zakłada, że nie wolno się poddawać, że trzeba zrobić wszystko, by choć trochę poprawić ich stan.
Przeciętny człowiek rozumie, że „wybudzony ze śpiączki” to ktoś, kto zaraz wstanie z łóżka i zacznie pytać, co się stało? Bo o to chyba chodzi?
Jest pani w błędzie. Zgłaszają się do nas, do kliniki w Olsztynie, podobnie zresztą jak w Warszawie - gdzie również konsultuję chorych - dziesiątki, jeżeli nie setki rodzin, które pragną, by stan bliskiej im osoby choć trochę się poprawił. Nie myślą o tym, by ich brat czy córka mogli wstać i chodzić, choć nie jest to tak zupełnie niemożliwe, tylko marzą, by móc nawiązać z nimi jakikolwiek kontakt, nawet wzrokowy. Muszę przyznać, że jestem postawą tych ludzi zbudowany. Uważa się przecież, że my, Polacy, jesteśmy tacy niedobrzy dla siebie, że tylko się kłócimy, a tu okazuje się, że jest inaczej. Nie tylko w relacji najprostszej i najbardziej zrozumiałej - rodzeństwa, syna czy córki z matką, ale również w relacji np. mąż - żona. Przychodzi do mnie człowiek, którego żona jest w śpiączce, usilnie prosi, by pozwolić mu wejść do naszego Budzika dla dorosłych, chce sprawdzić, czy specjaliści z tego oddziału nie robią przypadkiem czegoś, czego on jeszcze nie stosował, opiekując się swoją żoną. Tacy ludzie oddają swoim bliskim będącym w ciężkim stanie całe swoje życie.
Zgłaszają się do nas dziesiątki, jeżeli nie setki rodzin, które pragną, by stan bliskiej im osoby choć trochę się poprawił. Nie myślą o tym, by ich brat czy córka mogli wstać i chodzić, choć nie jest to tak zupełnie niemożliwe, tylko marzą, by móc nawiązać z nimi jakikolwiek kontakt, nawet wzrokowy.
Zaskoczyło to Pana Profesora?
Zaskoczyło, zwłaszcza w kontekście postaw ludzi, również Polaków, tyle że mieszkających np. w Kanadzie czy krajach zachodnioeuropejskich, np. w Holandii. Oni pytają, czy możemy im pomóc, bo w krajach, w których przyszło im żyć, powiedziano im, że jeśli chory się nie wybudził i jest w stanie wegetatywnym, to najsensowniej jest dokonać eutanazji. Bo przecież życie w śpiączce to tylko niepotrzebne cierpienie. Tam po prostu myśli się utylitarnie. A przecież te kraje są o wiele bogatsze od nas i w przeciwieństwie do nas stać je na tak drogie procedury, badania itd.
Jak to się stało, że udało się stworzyć najpierw Klinikę Budzik dla Dzieci w Warszawie, a potem - Budzik dla Dorosłych w Olsztynie?
Zainspirował mnie do tego ks. Henryk Błaszczyk (ta zbieżność nazwisk z panią Ewą jest przypadkowa), proboszcz z Klebarku Wielkiego pod Olsztynem, bardzo oddany sprawom chorych, duszpasterz ratownictwa, kapelan Zakonu Maltańskiego. Namawiał mnie, bym się zajął chorymi w śpiączce i to on właśnie skontaktował mnie z panią Ewą Błaszczyk. Na prośbę agencji rządowej recenzowałem program Kliniki Budzik dla Dzieci. Jestem również członkiem Rady Naukowej przy tym ośrodku. Lobbowaliśmy potem wspólnie na rzecz projektu podobnego ośrodka dla dorosłych w poprzednim i obecnym rządzie i muszę przyznać - w obu spotkaliśmy się z życzliwością. Środki finansowe na zdrowie są ograniczone, ale politycy wykazują zrozumienie dla tak ważnych spraw. Gdy NFZ już finansował procedurę pod tytułem „Leczenie chorych dzieci ze śpiączką”, to trzeba było pomyśleć też o dorosłych. Spotykaliśmy bowiem wielu pacjentów w śpiączce, których po przekroczeniu osiemnastego roku życia - nawet o kilka dni - nie można było już przyjąć do Budzika dla Dzieci. Bulwersujące. Poza tym zdecydowanie więcej jest dorosłych po wypadkach i rozmaitych urazach układu nerwowego powodujących śpiączkę. Przygotowaliśmy więc wraz z Ewą Błaszczyk projekt i po dwóch latach starań i spełnieniu różnych wymogów formalnych udało się w grudniu ubiegłego roku uruchomić Budzik dla Dorosłych. Przez kilka miesięcy jego działalność finansował Uniwersytecki Szpital Kliniczny. Od 1 kwietnia br., w wyniku konkursu, Budzik dla Dorosłych ma już kontrakt z NFZ.
Czym różni się ten oddział od innych ośrodków rehabilitacji?
W Budziku wszystkie działania są bardzo zintensyfikowane - rehabilitacja jest niemal ciągła, masaże, fizykoterapia itp. Cały czas coś się dzieje. Wbrew pozorom to wcale nie jest smutne miejsce, a wręcz wesołe, bo na naszych oczach stan tych chorych ulega poprawie. W innej sytuacji czekałaby ich albo rychła śmierć, albo wegetacja. To jest niezwykle budujące. Wbrew powszechnemu mniemaniu - nie zdarza się, by człowiek wybudził się ot tak, wstał i zaczął chodzić, siadać i czytać książki. Proces powrotu do życia jest bardzo płynny. U tego starszego pacjenta, o którym wspominałem na początku naszej rozmowy, pierwsze objawy powrotu do świadomości zaobserwowała rodzina.
Wbrew powszechnemu mniemaniu - nie zdarza się, by człowiek wybudził się ot tak, wstał i zaczął chodzić, siadać i czytać książki. Proces powrotu do życia jest bardzo płynny.
Do Budzika niełatwo się jednak dostać. Nie przyjmuje się wszystkich chorych w stanie śpiączki...
Problem w tym, że w naszym Budziku dla Dorosłych jest tylko osiem łóżek, a zgłoszeń mamy kilkanaście razy więcej. Dlatego m.in. tak usilnie zabiegamy, wraz z Ewą Błaszczyk, o uruchomienie drugiego Budzika dla Dorosłych, w Warszawie.
Aż tylu chorych jest w stanie śpiączki?
Pojęcie śpiączki to taki worek. Tak naprawdę nie jest to trafne określenie stanu pacjenta, choć również lekarze często tak go określają. Wiadomo, że chory po jakimś zdarzeniu - urazie głowy, wylewie krwi do mózgu, głowy, zawale serca i długiej reanimacji, próbie samobójstwa przez powieszenie itp. trafia do szpitala, gdzie próbują go ratować, robią jakiś zabieg, np. usuwają krwiaka lub nic nie robią, tylko otaczają opieką na oddziale intensywnej terapii. Chory przebywa tam zwykle 4-6 tygodni. Często w tym czasie odzyskuje własny oddech, więc odłącza się go od maszyny, żywi bezpośrednio do żołądka itp. Jeśli w tym czasie nie odzyskał przytomności, to do niedawna były tylko dwa wyjścia - albo przekazywano go do zakładu opiekuńczo-leczniczego, gdzie miał zapewnioną pielęgnację, ale brakowało czasu i pieniędzy na rehabilitację, albo trafiał do domu. Stan chorego ocenia się według skali Glasgow. Pierwszy, ostry okres na OIOM-ie nazywa się jeszcze śpiączką. Jeżeli potem nadal chory się nie wybudza, to jego stan określa się najczęściej jako wegetatywny, a następnie - przewlekły stan wegetatywny. Tymczasem późniejsze badania wykazały, że nie u wszystkich pacjentów jest tak samo.
Jaki jest mechanizm śpiączki?
To, co się dzieje z chorym w stanie śpiączki, związane jest z tworem siatkowatym w pniu mózgu i wzgórzem - skupiskiem neuronów, które są swoistą stacją przekaźnikową - łączą różne jego ośrodki, aż do kory mózgowej, w której tworzy się świadomość. Początkowo mózg odbiera tylko sygnał, że jest ból, informacja, że ból jest przykry, pojawia się dopiero w korze mózgowej. To w niej znajdują się ośrodki odpowiedzialne za psychikę, odczuwanie miłości, lęku - różnych emocji. Kiedy uszkodzona zostanie kora, to choćbyśmy zachowali przytomność, reagowali na bodźce, nie będziemy świadomi swojego istnienia. Ale nie wszyscy w jednakowym stopniu.
Jak to rozumieć?
W bardziej dokładnych badaniach na różnych, precyzyjnych skalach w połączeniu z czynnościowymi badaniami rezonansem magnetycznym okazało się, że część pacjentów w tzw. przewlekłym stanie wegetatywnym wykazuje minimalny stan świadomości. Czyli taki, w którym metabolizm mózgu jest zachowany na wyższym poziomie niż w stanie wegetatywnym. Okazało się, że w tym stanie bliższym świadomości, gdy nie tylko pień mózgu jest aktywny, ale i wyższe piętra, chorzy mogą - choć jeszcze nieświadomie - zainteresować się bodźcami zewnętrznymi. Zwłaszcza jak dostarczy się im bodźców, na które są wrażliwi, jak widok kogoś bliskiego czy np. film, który kiedyś oglądał. Cennych informacji o stanie chorego dostarcza też badanie EEG, ponieważ inny rodzaj fal występuje, gdy mózg jest bardzo uszkodzony, a inne - gdy mniej. Za pomocą izotopowego badania Spect CT badamy też przepływy krwi w mózgu.
Tym sposobem identyfikujemy pacjentów w stanie wegetatywnym, którzy mają większe szanse się wybudzić. Okazuje się, że co najmniej 20 proc., a niektórzy twierdzą, że nawet 40 proc. chorych w przewlekłym stanie wegetatywnym ma zachowany minimalny stan świadomości, choć na oko w ogóle nie widać między nimi różnicy. Problem w tym, że tylko bardzo mała grupa lekarzy jest to w stanie rozpoznać. Można więc sobie tylko wyobrazić, ilu chorych w takim stanie jest tak blisko powrotu do świadomości.
Co najmniej 20 proc., a niektórzy twierdzą, że nawet 40 proc. chorych w przewlekłym stanie wegetatywnym ma zachowany minimalny stan świadomości, choć na oko w ogóle nie widać między nimi różnicy.
Jednym ze sposobów takiego „bodźcowania” mózgu jest właśnie stymulator?
Tak, stymulacja górnej części rdzenia szyjnego oddziaływuje na pień mózgu, poprawia ukrwienie i zwiększa reaktywność na bodźce. Zmniejsza się spastyczność, a to umożliwia rehabilitację chorych.
Wracam więc do myśli, która wciąż kołacze mi się w głowie. Nasi dużo bogatsi, bliżsi i dalsi sąsiedzi z krajów Unii Europejskiej i spoza niej skazują na śmierć tych, którzy żyją w pełni, tylko nie „kontaktują”. My, o wiele biedniejsi, robimy wszystko, by oni do nas wrócili.
Nasi dużo bogatsi, bliżsi i dalsi sąsiedzi z krajów Unii Europejskiej i spoza niej skazują na śmierć tych, którzy żyją w pełni, tylko nie „kontaktują”. My, o wiele biedniejsi, robimy wszystko, by oni do nas wrócili.
Czy uważa Pan, że w przyszłości uda się naukowcom opracować jeszcze inne, może bardziej skuteczne metody wybudzania ludzi ze śpiączki?
Myślę, że tak. Jedną z takich metod - co prawda bardziej inwazyjnych - jest głęboka stymulacja mózgu, wykorzystywana dziś w chorobie Parkinsona. Redukuje jej uciążliwe objawy, pozwala zmniejszyć dawki leków. Są takie cele w obrębie wzgórza, na które można by oddziaływać w ten sposób, żeby doprowadzić do ich większej aktywności. W wielu ośrodkach na świecie prowadzone są też badania nad wykorzystaniem jako stymulatora komórek macierzystych. My również niebawem zaczniemy w grupie dziesięciu chorych w stanie śpiączki stosować komórki macierzyste. Nasza klinika otrzymała fragment grantu o nazwie Strateg Med, który realizować będziemy wspólnie z ośrodkami w Szczecinie, Katowicach i Warszawie. W jego ramach będziemy podawać chorym do płynu mózgowo-rdzeniowego komórki pobrane i wyhodowane z ich szpiku.
Wiele w tym względzie dzieje się też na świecie...
Ogromne badania polegające na podawaniu chorym w stanie śpiączki do rdzenia komórek macierzystych pochodzenia płodowego przeprowadziła jako pierwsza na świecie dr Ewa Feldman, prezes Amerykańskiego Towarzystwa Neurologicznego. Jest szansa, że my również, w październiku br. rozpoczniemy program badawczy w tym zakresie. Przygotowując go, musieliśmy pokonać nie tylko mnóstwo barier formalnych, ale i rozwiać wątpliwości etyczne. W związku z tym zorganizowałem sympozjum bioetyczne z udziałem etyków, prawników prawa kanonicznego, biologów i lekarzy. Właśnie ukazała się książka zawierająca materiały z tego sympozjum pod tytułem „Przerodzić żal w nadzieję”. To tytuł symboliczny. Komórki pochodzące od zmarłych płodów mogą dać nadzieję chorym w śpiączce.
Czy mózg kryje jeszcze jakieś tajemnice?
Myślę, że głównie kryje tajemnice, my poruszamy się tylko po jego powierzchni. To, co robimy obecnie, można porównać do wejścia do sklepu z delikatnymi, porcelanowymi precjozami ze słoniem lub na koniu.