Kiedy leczysz się za darmo, na NFZ

Kaśka Borek

Na jakich zasadach masz prawo do bezpłatnej pomocy medycznej w ramach NFZ? Co z prawem do leczenia członków rodziny? Wyjaśniają eksperci z Narodowego Funduszu Zdrowia

Ubezpieczenie zdrowotne gwarantuje to, że wszyscy ubezpieczeni – bez względu na wysokość opłacanej za siebie składki zdrowotnej – mają prawo otrzymać taką samą, kompleksową pomoc medyczną. Oczywiście zakres tej pomocy zależy od naszych potrzeb zdrowotnych, ale wszyscy mamy równy dostęp do tych samych świadczeń.

Jak jest naliczana twoja składka zdrowotna

Naliczana jest proporcjonalnie do wysokości twoich zarobków. Nie są brane pod uwagę żadne czynniki związane z wiekiem, stanem zdrowia czy płcią. Znaczenia nie mają również przebyte przez ciebie choroby czy ryzyko zdrowotne związane z wykonywaną pracą albo uprawianymi sportami.

Dla ciebie i dla rodziny!

Jedna składka ubezpieczonego zapewnia prawo do świadczeń opieki zdrowotnej członkom jego rodziny.

Dobrowolnie lub obowiązkowo

Ubezpieczenie zdrowotne może być:

• dobrowolne (dotyczy osób mieszkających w Polsce, które nie są objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym; formalności załatwia się w oddziale NFZ);
• ubezpieczenie obowiązkowe, które jest najpopularniejsze, dlatego opiszemy je szczegółowo.

Ubezpieczenie zdrowotne obowiązkowe

1. Podlegają mu, między innymi, pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, dzieci, studenci, uczniowie, emeryci, renciści oraz osoby bezrobotne.
2. Gdy podlegamy obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, wówczas zyskujemy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do tego ubezpieczenia.

Zgłoszenia takiego dokonuje płatnik składki na ubezpieczenie zdrowotne. Takim płatnikiem jest na przykład twój pracodawca, uczelnia, ośrodek pomocy społecznej, urząd pracy albo Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Gdy prowadzisz działalność gospodarczą, sam zgłaszasz się w ZUS-ie.

To ważne, gdy chcesz zadbać o swoją rodzinę

Zasada jest taka: każda osoba ubezpieczona musi zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, którzy nie są objęci taką ochroną. Uzyskują wówczas prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach i w takim samym zakresie jak osoba ubezpieczona.

Kto według prawa jest członkiem twojej rodziny

Status członka rodziny posiadają niżej wymienione osoby.
1. Dziecko.

• Dziecko (do 18. roku życia) - własne, małżonka, przysposobione, wnuk oraz obce, dla którego ustanowiono opiekę lub w ramach rodziny zastępczej czy rodzinnego domu dziecka.
• Jeśli dziecko kontynuuje naukę (m.in. w szkole, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie), może być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny do ukończenia 26 lat. Po tym czasie, o ile nie jest ubezpieczone z żadnego innego tytułu, trzeba powiadomić szkołę lub uczelnię, by zgłosiła je do ubezpieczenia.
• Pamiętaj: gdy twoje dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub inne, ale traktowane na równi z nim), może być zgłaszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku.

2. Status członka rodziny posiada też twój małżonek i wstępni (czyli na przykład rodzice, dziadkowie) pozostający z tobą, jako osobą ubezpieczoną, we wspólnym gospodarstwie domowym.

Kiedy dziadkowie mogą zgłosić wnuka

Dziadkowie mogą zgłosić wnuka do ubezpieczenia zdrowotnego tylko wówczas, gdy żaden z rodziców nie podlega tej ochronie w kraju lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji (z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek), jak również ubezpieczeniu dobrowolnemu.

To musisz wiedzieć

Osoba ubezpieczona, w stosunku do której wygasł tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym (bo na przykład została zwolniony z pracy), zostaje wyrejestrowana wraz z członkami rodziny!
Może być też tak, że zajdą okoliczności powodujące ustanie formalnego statusu członka twojej rodziny, bo nabył on własny tytuł do ubezpieczania zdrowotnego (na przykład zaczął pracę na etacie). Wówczas – jako osoba podlegająca ubezpieczeniu – musisz poinformować swojego płatnika składki o konieczności wyrejestrowania członka rodziny. Na przekazanie tych informacji masz siedem dni od zaistnienia danej okoliczności.
Pilnuj tego terminu! Za niepoinformowanie pracodawcy o konieczności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z niego członka rodziny grozi kara grzywny.

Gdy zmieniłeś pracę

Czy osoby z twojej rodziny, które zgłosiłeś u poprzedniego pracodawcy, wciąż są wówczas ubezpieczone? Nie, nie są! Czyli jeśli zostałeś wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego, to na przykład twoje dziecko także. Aby uniknąć takiej sytuacji, zapamiętaj: gdy zmieniasz pracodawcę, poinformuj nowego szefa, że masz członków rodziny, których należy zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wystarczy, że już raz ich kiedyś tam zgłosiłeś.

Konsultacja merytoryczna: Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ w Zielonej Górze

Ważne informacje

Terminy. Kiedy wygasa twoje prawo do leczenia
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Czyli na przykład od dnia: rozwiązania umowy o pracę, zakończenia prowadzenia działalności gospodarczej. W przypadku osób, które ukończyły szkołę: 1) ponadgimnazjalną - prawo to wygasa po sześciu miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów; 2) wyższą - po czterech miesiącach od ukończenia studiów (także doktoranckich) lub skreślenia z listy studentów (uczestników studiów doktoranckich).

Zasady. Gdy starasz się o emeryturę, rentę
Ubiegasz się o przyznanie emerytury lub renty? W czasie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń masz prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, członkowie rodziny też! Pobierając zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, również masz prawo do świadczeń, nawet po zwolnieniu z pracy.
Uwaga! Jeśli osoba, która straciła prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, nadal chce z nich korzystać, powinna ubezpieczyć się dobrowolnie.

Prawo. Gdy urodziło ci się dziecko
Musisz je zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego! Zasada jest taka: ubezpieczony musi poinformować płatnika składek (np. pracodawcę) o członkach rodziny, których należy zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Jest na to siedem dni od dnia narodzin dziecka. Dziecko będące członkiem rodziny ubezpieczonego, zgłoszone do ubezpieczenia, ma prawo do świadczeń finansowanych przez NFZ. Owszem, pewnie wiesz, że jeśli nie zostanie zgłoszone do ubezpieczenia przez rodzica (a ma polskie obywatelstwo), do 18. roku życia za jego leczenie zapłaci państwo. Możesz więc zapytać: po co te formalności? Wynikają z przepisów. Takie zgłoszenie to obowiązek ustawowy. Konieczność.

Warto wiedzieć

Musisz potwierdzić prawo do świadczeń

• Aby to ułatwić, powstał specjalny komputerowy system.
  Idąc do lekarza rodzinnego, przychodni czy szpitala, musisz potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, które są finansowane z pieniędzy publicznych. Aby to ułatwić, powstał eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców). Informacje tam zgromadzone są aktualizowane codziennie. Przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia.
• W jaki sposób możesz potwierdzić prawo do świadczeń.
  Wystarczy, że podasz w rejestracji swój PESEL i potwierdzisz tożsamość dowodem osobistym, paszportem, prawem jazdy. W przypadku dzieci do 18. roku życia wymagana jest legitymacja szkolna. Gdy dziecko się jeszcze nie uczy - oświadczenie. Gdy wszystko jest w porządku, ekran komputera zaświeci się na zielono. Ale może zdarzyć się, że pojawi się kolor czerwony...

Gdy wyświetlasz się w systemie na czerwono
To informacja, że nie potwierdza twoich uprawnień do świadczeń. Co zrobić, gdy wiesz, że masz do nich prawo?
Możesz je potwierdzić:

• przedstawiając dokument potwierdzający prawo do świadczeń (legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie od pracodawcy, aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego plus potwierdzenie opłacenia bieżącej składki) lub
• składając pisemne oświadczenie o przysługującym ci prawie do świadczeń i pokazując dokument tożsamości.

To wystarczy, aby lekarz przyjął cię w ramach ubezpieczenia. Ale by w przyszłości uniknąć takich zawirowań, wyjaśnij sytuację w oddziale wojewódzkim NFZ. Potwierdź u pracodawcy, że jesteś objęty ubezpieczeniem i że odprowadza za ciebie składkę zdrowotną, oraz to, że twoja rodzina (małżonek i dzieci) jest zgłoszona do ubezpieczenia.