Bydgoscy medycy będą leczyć dzieci z chorobami nowotworowymi żywym lekiem. Nadzieja też jest żywa

Dorota Witt

Polska jest światową potęgą pod względem liczby zarejestrowanych dawców szpiku, a jednak w przeliczeniu na liczbę mieszkańców wykonujemy o około 1/3 mniej przeszczepień niż w krajach Europy Zachodniej - mówi prof. dr hab. n. med. Jan Styczyński, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej. Kilka lat temu sam został dawcą szpiku dla obcego biorcy, od 1990 roku pracuje w Katedrze Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy.

Kiedy szukani są dawcy szpiku, mowa jest o tym, że pobranie to prosta, szybka, bezbolesna procedura, ale już przeszczepienie szpiku biorcy jest procedurą określaną jako jedna z najbardziej skomplikowanych. Na czym polega trudność?

W szpiku kostnym wytwarzane są krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi. Przeszczepienie szpiku doprowadza do ich całkowitej wymiany i w efekcie w organizmie pacjenta (czyli biorcy) będą tylko krwinki pochodzące od dawcy. W szczególności oznacza to wymianę całego układu immunologicznego czyli odpornościowego. Pod tym względem jest to najbardziej skomplikowana i najbardziej inwazyjna metoda terapeutyczna w medycynie. A po interwencjach z układem immunologicznym może się wydarzyć niemalże wszystko, w znaczeniu medycznym. Istnieją zasadniczo dwie drogi pobrania komórek krwiotwórczych od dawcy: ze szpiku lub z krwi obwodowej. Są to zabiegi zupełnie różniące się pomiędzy sobą. Pobranie szpiku odbywa się w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Z kolei pobranie komórek z krwi odbywa się w czasie zabiegu aferezy, trochę podobnym do oddawania krwi, ale trwa kilka godzin i jest poprzedzone podaniem serii zastrzyków stymulujących szpik kostny. Wybór metody sugerują lekarze, kierując się potrzebami biorcy, jednak ostateczną decyzję podejmuje zawsze dawca.

A przeszczepienie szpiku u dzieci wiąże się z dodatkowymi wyzwaniami?

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych u dzieci nie różni się w zasadzie od postępowania u dorosłych. Jednak, gdy pacjent jest bardzo mały, na przykład w wieku niemowlęcym, to wszystkie zabiegi medyczne stają się znacznie trudniejsze. Dodatkowo, biorca jest niepełnoletni i wszystkie decyzje za niego podejmują rodzice. W przypadku przeszczepień od rodzeństwa, a to około 25 proc. wszystkich przeszczepień, w większości przypadków dawca jest również niepełnoletni i wtedy też decyzję za niego podejmują rodzice. Pojawiają się dodatkowo kwestie, czego możemy wymagać w takiej sytuacji od zdrowego dziecka.

Stan wiedzy na dzień dzisiejszy mówi o ponad 80 wskazaniach do przeszczepienia komórek krwiotwórczych, jednak absolutna większość wykonywanych zabiegów mieści się w zakresie około 10 wskazań. Poza białaczkami, są to najczęściej szpiczaki, chłoniaki, zespoły mielodysplastyczne i niewydolności szpiku.

Kiedy przeszczep ratuje życie?

Stan wiedzy na dzień dzisiejszy mówi o ponad 80 wskazaniach do przeszczepienia komórek krwiotwórczych, jednak absolutna większość wykonywanych zabiegów mieści się w zakresie około 10 wskazań. Poza białaczkami, są to najczęściej szpiczaki, chłoniaki, zespoły mielodysplastyczne i niewydolności szpiku. Wskazania różnią się pomiędzy dziećmi i dorosłymi. Szpiczak, który jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia autologicznego u dorosłych, praktycznie nie występuje u dzieci. Odwrotna sytuacja jest z neuroblastoma, czyli nerwiakiem zarodkowym, występującym tylko u dzieci.

W Polsce mamy dwa miliony zarejestrowanych dawców szpiku - mało to czy dużo? Wystarczająco?

W ostatniej dekadzie w Polsce doszło do niezwykłej, pozytywnej sytuacji. Ponad dwa miliony Polaków zgłosiło chęć bycia honorowym dawcą komórek krwiotwórczych, czyli potocznie mówiąc „szpiku”. Tylko w trzech państwach na świecie jest większa liczba dawców: w USA, Niemczech i Brazylii. Pod względem liczby dawców, Polska jest absolutną potęgą światową. Polacy oddają swój szpik dla pacjentów na całym świecie. Ma to ogromne znaczenie w różnych kategoriach. Na całym świecie zarejestrowanych jest ponad 39 milionów dawców. To jednocześnie dużo i mało. Kryterium doboru dawcy szpiku jest zgodność genetyczna w zakresie tzw. antygenów zgodności tkankowej. Ponieważ liczba możliwych kombinacji tych genów wynosi kilkadziesiąt miliardów, to sprawa z doborem dawcy może nie być prosta. Na szczęście u większości osób występują te najczęstsze antygeny. Jednak ciągle dla wielu pacjentów na świecie nie można znaleźć dawcy. Niewątpliwie najłatwiej znaleźć dawcę w tej samej populacji etnicznej. Inaczej mówiąc, dla polskich pacjentów największe szanse na dobranie zgodnego dawcy są wśród dawców polskich. Aktualnie polscy pacjenci otrzymują komórki od polskich dawców w około 60 proc. poszukiwań. Sytuacja jest znacznie bardziej skomplikowana w przypadku pacjentów mających przodków wywodzących się z różnych ras. Potrzeba więcej dawców, zwłaszcza młodych, zwłaszcza z rzadszymi wariantami genów - chociaż o tym nikt nie wie przed wykonaniem badania. Trzeba namawiać i zachęcać do bezinteresownego oddawania szpiku. Ale satysfakcja dla dawcy jest ogromna. Z drugiej strony, dawca jest najważniejszy, bo bez dawcy nie zrobimy transplantacji.

Dawcy są (oby ich przybywało), zatem: czego potrzeba, by przeszczepień było w Polsce więcej?

W przeliczeniu na liczbę mieszkańców w Polsce wykonujemy o około 1/3 mniej przeszczepień niż w krajach Europy Zachodniej. Przyczyn takiej sytuacji jest wiele i każdy powód, o którym pomyślimy, jest istotny. W Polsce jest sześć ośrodków przeszczepowych dla dzieci i 17 dla dorosłych. Stosunkowo dobra sytuacja jest w ośrodkach pediatrycznych, gdzie nie ma kolejek pacjentów i bieżące potrzeby są zaspokojone i nawet istnieją pewne rezerwy. Powinniśmy jednak wykonywać więcej przeszczepień u dzieci z wrodzonymi chorobami metabolicznymi i wrodzonymi niedoborami odporności.

Klinka Pediatrii, Hematologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy to jedyny ośrodek pediatryczny przeszczepiający komórki krwiotwórcze w Polsce północnej, jako jedyny ośrodek pediatryczny w tej części kraju, zajmuje się pacjentami z całej Polski północnej, ale nie tylko. Na czym polega program pomocy dzieciom z Ukrainy? Czy lekarze w Kijowie dzięki Państwa zaangażowaniu będą mogli samodzielnie wykonywać przeszczepienia?

Program wykonywania przeszczepień od dawców niespokrewnionych dla dzieci z Ukrainy rozpoczęliśmy w roku 2015 roku dzięki zaangażowaniu początkowo dr Roberta Dębskiego, a potem całego zespołu. W tamtym czasie na Ukrainie nie wykonywano takich przeszczepień. Jednak od 2020 roku w Kijowie rozpoczęto i taką działalność. Powstają też kolejne ośrodki. Nasz udział, podobnie jak udział kilku kolegów z innych polskich ośrodków, był głównie szkoleniowy. Trzeba jednak powiedzieć, że to Ukraińcy wzięli sprawę w swoje ręce.

CAR-T to rewolucyjna metoda terapii nowotworów, łącząca terapię komórkową, terapię genową i terapię indywidualizowaną. Na razie możliwa jest dla niektórych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, niektórymi chłoniakami i szpiczakami. Jednak istnieją teoretyczne możliwości, aby w przyszłości leczyć w ten sposób każdy nowotwór.

Jakie są perspektywy rozwoju terapii nowotworów u dzieci? Na czym polega terapia z użyciem komórek CAR-T?

Metoda CAR-T polega na pobraniu limfocytów od pacjenta, zmienieniu ich receptorów metodami biotechnologicznymi, czyli uzbrojenie ich w „narzędzia” do zabijania komórek nowotworowych i podaniu tych komórek temu samemu pacjentowi. To taki „żywy lek”. Nazwa CAR-T oznacza limfocyty T z chimerycznie zmienionym antygenem receptora. CAR-T to rewolucyjna metoda terapii nowotworów, łącząca terapię komórkową, terapię genową i terapię indywidualizowaną. Na razie możliwa jest dla niektórych pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, niektórymi chłoniakami i szpiczakami. Jednak istnieją teoretyczne możliwości, aby w przyszłości leczyć w ten sposób każdy nowotwór. Jest to jednak metoda bardzo droga. Rząd polski ogłosił konkurs na opracowanie i wdrożenie polskiej metody CAR-T. Szpital Uniwersytecki im. Jurasza jest udziałowcem zwycięskiego konsorcjum. Nasza rola nie będzie jednak polegać na wytwarzaniu CAR-T, bo to zrobi inny ośrodek. W naszym szpitalu będą leczone dzieci z wykorzystaniem tej metody. Na razie jest za wcześnie, żeby prognozować, czy metoda CAR-T zastąpi chemioterapię nowotworów i przeszczepianie szpiku. Na pewno uzupełnia te metody.

Pamięta pan swojego pierwsze pacjenta, któremu z powodzeniem przeszczepił pan komórki krwiotwórcze?

Każdy pierwszy pacjent, u którego stosowaliśmy nową metodę, dokonywał razem z nami kroku milowego. W ten sposób w naszej klinice wprowadziliśmy wszystkie rodzaje przeszczepień. Niektóre zabiegi zrobiliśmy jako pierwsi w Polsce, a zrobiliśmy je dlatego, bo takie były potrzeby pacjentów.

500 przeszczepień szpiku w bydgoskim szpitalu Jurasza

• Już u pół tysiąca małych pacjentów szpitala im. Jurasza w Bydgoszczy, chorujących m.in. na białaczkę, wykonano przeszczep szpiku. To dorobek 18-letniej pracy zespołu specjalistów. Statystycznie to 30 zabiegów rocznie, co plasuje nasz ośrodek od lat na drugim miejscu w kraju wśród ośrodków pediatrycznych. W ubiegłym roku, mimo pandemii, przeprowadzono tu 35 przeszczepień szpiku u dzieci.
• Klinka Pediatrii, Hematologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego im Jurasza nr 1 w Bydgoszczy to jedyny ośrodek pediatryczny przeszczepiający komórki krwiotwórcze w Polsce północnej.
• W 2003 roku tutejsi specjaliści po raz pierwszy przeszczepili szpik allogeniczny od dawcy rodzinnego (8.10.2003, pacjentka z ostrą białaczką limfoblastyczną).
• W 2004 roku - pierwsze przeszczepienie autologiczne.
• W 2007 roku - pierwsze przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego (zagranicznego).
• W 2008 roku - pierwsze przeszczepienie krwi pępowinowej.
• W 2013 roku - po raz pierwszy przeprowadzono tu tu terapię z zastosowaniem komórek mezenchymalnych.
• W 2012 roku - odbyło się tu pierwsze w Polsce przeszczepienie haploidentyczne (od rodziców) z chemioterapią poprzeszczepową.
• W 2020 roku - tutejsi specjaliści po raz pierwszy w Polsce przeprowadzili tu terapię allogenicznymi limfocytami cytotoksycznymi.